護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄2017.4doc

1、和田地區(qū)人民醫(yī)院記錄文件編號(hào)：JLHLB041第1頁(yè)共4頁(yè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄科室：心內(nèi)二科2017年4月6日主持人：古麗努爾記錄人：張海玲病人姓名：阿布都拉床號(hào)：搶1住院號(hào)：436574診斷：冠心病急性下壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)支架術(shù)業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容一、一、病情介紹：病情介紹：患者阿布都拉，65歲，男性，于2017年3月28日22:30由急診科轉(zhuǎn)入我科，自述于1小時(shí)前開始突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩背部及左上肢尺側(cè)放射，疼

2、痛呈持續(xù)性，伴心悸、胸悶、全身出冷汗、氣短、輕度呼吸困難，頭暈、乏力，家屬立即送往我院急診科就診，行心電圖檢查提示：急性下壁心肌梗塞，緊急聯(lián)系我科，備急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，診斷為：“冠心病急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精神欠佳，飲食差、入眠尚可，二便正常。查體：體溫36.1℃脈搏69次分呼吸20次分血壓111574mmHg體重48kg，患者小搜體質(zhì)，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界不大，心率：67次分，律齊，

3、心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，患者自理能力20分，壓瘡評(píng)分14分，跌倒35分，心前區(qū)疼痛8分，營(yíng)養(yǎng)能力3分。輔助檢查：心電圖：竇性心律，急性下壁心肌梗塞。完善相關(guān)輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝功、血脂、血糖，免疫四項(xiàng)、BNP、心超）。治療：抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg每日一次口服；硫酸氯吡格雷片75mg每日一次口服；穩(wěn)定血管內(nèi)皮：阿托伐他汀鈣片20mg每晚

4、一次口服；改善循環(huán)：5%葡萄糖注射液250ml丹紅注射液40ml每日一次靜點(diǎn)；營(yíng)養(yǎng)心肌：5%葡萄糖注射液250ml磷酸肌酸鈉粉針2g靜點(diǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持：能全力營(yíng)養(yǎng)液200ml日3次口服。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，2017年3月29日行00:30行冠狀動(dòng)脈造影支架術(shù)。神志清、精神可，生命體征平穩(wěn)查體：脈搏：63次分，血壓：9060mmHg，擴(kuò)容：復(fù)方右旋糖酐注射液250ml靜點(diǎn)，強(qiáng)化抗凝：替羅菲班氯化鈉注射液5mg泵入45mlh觀察患者病情。絕對(duì)臥

5、床休息，避免勞累及受涼感冒。二、護(hù)理問(wèn)題二、護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛：與動(dòng)脈缺血、缺氧心肌壞死有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛護(hù)理措施：（1）解除疼痛：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑肌內(nèi)注射。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。和田地區(qū)人民醫(yī)院記錄文件編號(hào)：JLHLB041第3頁(yè)共4頁(yè)熟練掌握急性下壁心肌梗塞患者的護(hù)理要點(diǎn)。討論：一、討論提出相關(guān)知識(shí)：趙曼曼：

6、嚴(yán)重心律紊亂是急診PCI術(shù)后死亡的重要原因，而持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后的并發(fā)癥至關(guān)重要。因此，PCI術(shù)后病人必須在進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)和記錄2448小時(shí)，嚴(yán)密觀察心電圖有無(wú)心律失常、心肌缺血，心肌梗死，有無(wú)術(shù)后心肌缺血改善的情況。持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每30分鐘記錄一次。搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀）隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。阿依努爾：心肌梗死可歸因于吸煙，

7、也就是說(shuō)如果戒煙成功，一半的心肌梗死是可以預(yù)防的。所以應(yīng)向患者反復(fù)講清吸煙對(duì)身體的危害，讓他們從自我保健的角度戒煙?？捣遥汉侠盹嬍诚蚧颊呓榻B常用食物中的營(yíng)養(yǎng)含量，制定用餐計(jì)劃，堅(jiān)持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、高蛋白，礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，少量多餐。努斯來(lái)提：保證充足睡眠睡眠時(shí)體內(nèi)各組織器官均處于相對(duì)靜息狀態(tài)，機(jī)體的代謝活動(dòng)降到最低點(diǎn)，合成代謝超過(guò)分解代謝，各種組織消耗的能量得到補(bǔ)充。因此盡量為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，

8、保證每日7~8h的充足睡眠。二、目前的護(hù)理措施及醫(yī)生評(píng)價(jià)：張海玲護(hù)士長(zhǎng)：加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理變得尤其重要。首先認(rèn)真親切地與患者進(jìn)行交談，認(rèn)真的傾聽患者的陳述，了解患者的思想動(dòng)態(tài)，分析解釋病情；其次通過(guò)對(duì)患者的安慰、體貼、關(guān)心，勸導(dǎo)患者配合治療，并及時(shí)轉(zhuǎn)告有關(guān)病情好轉(zhuǎn)的消息，鼓勵(lì)他樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施實(shí)施到位，醫(yī)生評(píng)價(jià)滿意。三、下一步護(hù)理指導(dǎo)：1、各班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，與病人及家屬做好交流，發(fā)生病情變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。2、配

9、合家屬做好患者的生活護(hù)理，皮膚護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。；3、做好患者的健康宣教工作。希望通過(guò)這次護(hù)理查房，能夠提高為病人服務(wù)的護(hù)理質(zhì)量?？偨Y(jié)：張海玲護(hù)士長(zhǎng)：做好急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理計(jì)劃和細(xì)心護(hù)理，可提高此類患者的康復(fù)治愈率及減少并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)本次查房，使低年資護(hù)士深入全面地學(xué)習(xí)了急性心肌梗賽的相關(guān)知識(shí)，使年輕護(hù)士積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施以上有效地護(hù)理措施，解決了患者的護(hù)理問(wèn)題，在患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)出院，患者及家屬