2018神經(jīng)內(nèi)科護理新業(yè)務查房

1、,2018,2018,護理新業(yè)務查房,,神經(jīng)內(nèi)科,,,,查房主題： 腦血管疾病血管內(nèi)介入治療的新進展 為急性腦卒中患者提供優(yōu)質、專業(yè)的護理服務，促進患者疾病的康復 降低腦卒中患者的致殘率,2,,查 房 目 的The purpose of the house check,01,,02,充分發(fā)揮?？谱o士的在臨床工作中的重要作用。,03,提升醫(yī)護人員對科室新業(yè)務、新技術開展的有效配合

2、。,04,提升護士的?？谱o理能力，為患者提供專業(yè)、優(yōu)質地護理服務,,加強腦血管疾病血管內(nèi)介入手術患者圍手術期管理,3,,目 錄,01,,圍手術期管理,03,案例介紹,疾病相關知識,ONTENTS,02,04,護理診斷及措施,4,,目 錄,01,,圍手術期管理,03,案例介紹,疾病相關知識,ONTENTS,02,04,護理診斷及措施,5,,急性腦卒中(acute stmke),是當今引起死亡的第三大原因, 是導致成人長期殘疾的首位原因的

3、疾病,其中缺血性卒中(ischemic stroke)占約85%。在缺血性腦卒中患者中,主要由較大血管(直徑> 2mm)栓塞所致,而較大血管栓塞的致死率在53% ~ 92%。因此,在缺血腦組織損害達到最大之前迅速的、安全的恢復血供是治療缺血性腦卒中的主要日標之一 ,從而降低病死率和致殘率。,機械取栓在急性血栓性腦卒中中的應用 魯?？? 李明華, 趙俊功,6,,腦栓塞,是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬

4、化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，椎-基底動脈系統(tǒng)相對少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。,人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科護理學 第5版,,什么是栓子,血栓是流動的血液在血管（動脈或靜脈)腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔，引起血管血流明顯減少，甚至完全中斷的一組疾病。腦

5、卒中發(fā)生的最常見原因是腦部供血血管內(nèi)壁上有小栓子，脫落后導致動脈栓塞即缺血性卒中。,,急性腦卒中(acute stmke),目前,盡管經(jīng)靜脈或(和)動脈內(nèi) rt-PA藥物溶栓已經(jīng)顯示出能夠較好的改善神經(jīng)系統(tǒng)預后,但是仍有許多患者不適合用溶栓方法治療。 機械裝置取栓(mechanical embolectomy device)治療方法作為缺血性卒中治療的一種選擇受到了越來越多的關注,尤其在美國 FDA批準支持 Merci取栓器用于急性缺

6、血性卒中患者后 。,機械取栓在急性血栓性腦卒中中的應用 魯?？? 李明華, 趙俊功,,動脈取栓術,通過介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），將堵塞血管的栓子取出的一種手術方式，從而達到血管再通的治療方式。,,目 錄,01,,圍手術期管理,03,案例介紹,疾病相關知識,ONTENTS,02,04,護理診斷及措施,11,,案例介紹,患者:陳** 性別：女 年齡：53歲 入院時

7、間：2018-5-10-11:31主 訴：突發(fā)左側肢體乏力、意識不清3小時余患者于8時許在家?guī)O子未訴特殊不適，約9時許被人發(fā)現(xiàn)跌倒在地，吐詞不清，左側肢體無力，后漸出現(xiàn)意識不清，無惡心嘔吐，無肢體抽搐及大小便失禁，無心慌胸悶，院外未行特殊治療，急來我院， T 36.4 ℃ P 95 bpm R 18 bpm Bp 162/80mmHg既往史：有糖尿病病史2年，否認有高血壓、冠心病、

8、高脂血癥病史急診查顱腦CT后以“急性腦血管病”收入科。,12,,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療流程,急診可疑腦卒中患者,詢問病史，查體符合初篩標準,開通綠色通道，急查頭顱CT,急診醫(yī)護人員送至病區(qū)，做好醫(yī)護的交接班,醫(yī)生評估患者，選擇合適的治療方案,急查血常規(guī)、凝血機制、肝腎功能等；開通靜脈通道；密切監(jiān)測生命體征。,獲取知情同意,是,否,內(nèi)科常規(guī)治療,立即完善術前的準備工作,FAST卒中快速自評,13,,格拉斯哥昏迷量表(GCS)—

9、入院時,,,,,,,,意識模糊,,吐詞不清,,雙側瞳孔等大等圓，D=3mm，對光反射存在,,雙眼向右側凝視,,左側鼻唇溝淺，伸舌不合作,,左側巴氏征（+),,2015-5-10,神經(jīng)內(nèi)科查體,,腦膜刺激征（-）,,左側肢體肌張力顯著增高，肌力0級，右側肢體肌力肌張力正常，感覺檢查不合作,,生化檢查 2010-5-10,,16,,診療計劃,告知患者家屬病情危重，患者目前處于腦梗塞急性期，病情可呈進行性加重，導致嚴重肢體癱瘓，出現(xiàn)昏迷，并

10、發(fā)嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓致腦疝形成、呼吸心跳驟停而危及生命，病程中可繼發(fā)應激性潰瘍、肺部感染、再發(fā)腦梗塞、惡性心律失常，心衰等加重病情。,急性CT檢查示：大面積腦梗塞、未見出血,取得家屬同意后，立即行全腦動脈造影+急診動脈開通+腦血管內(nèi)介入治療,17,,目 錄,01,,圍手術期管理,03,案例介紹,疾病相關知識,ONTENTS,02,04,護理診斷及措施,18,,術前準備,1、立即建立心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征化2、低流量給氧（2L/min

11、)，3、留置導尿管、防止尿失禁或尿潴留4、建立兩條靜脈通道，輸液通暢5、立即抽血急查送檢6、立即禁食禁水7、絕對臥床8、備皮，手術用物的準備9、完善術前宣教,,,,患者立即于12：49前往我院介入科在局麻下行腦血管造影及機械取栓術。,神經(jīng)內(nèi)科介入團隊,,,,,,,,機械取栓 -----取栓成功,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit

12、.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,時間就是生命，搶救患者刻不容緩,,術前、術后影像,,,,,,,,患者于16：30術畢返回病房，

13、T P120 R Bp 124/65mmHg 意識模糊，吐詞不清，雙側瞳孔等大等圓，D=3mm，對光反射存在，雙眼向右側凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌不合作，左側肢體肌張力顯著增高，左側肢體肌力1級，右側肢體肌力肌張力正常。穿刺處敷料完好，無滲血，雙側足背動脈搏動正常。術后予以水化，脫水，抗凝，穩(wěn)定斑塊，護腦，護胃，預防腦血管痙攣，清除氧自由基等支持對癥治療,,,,,,尼莫同 泵入 （抗血管痙攣） 至5-12

14、停止欣維寧 泵入 （抑制血小板聚集） 至5-13停止烏拉地爾泵入（調節(jié)血壓） 至5-13停止甘 露 醇 IV （脫水，降顱內(nèi)壓）泮托拉唑 IV （預防應激性潰瘍）,Lorem ipsum dolor,,,,藥物治療,,,,術后護理1、絕對臥床、右下肢制動24H，壓迫袋6---8小時后去除；2、穿刺點護理，注意觀察有無滲血、血腫，觀察雙側足背動脈搏動是否良好，末梢皮膚血供是否良好；3、水化，預防對比劑腎??；4

15、、預防腦血管痙攣；5、抗血小板等對癥支持治療.,Lorem ipsum dolor,,,,,術后護理 -----生命體征,1、密切觀察意識，瞳孔及生命體征變化，每2小時監(jiān)測一次，連續(xù)6次正常后停測。（強調血壓的管理無內(nèi)容？）及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，腦血栓形成、顱內(nèi)血管破裂出血、急性血管閉塞等并發(fā)癥， 密切觀察病人四肢活動、語言狀況及足背搏動情況，并與術前比較，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。,人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科護理學 第

16、5版,,術后護理 ----傷口護理,2、術后平臥，穿刺部位按壓30分鐘，鹽袋（1KG）壓迫6-8小時，穿刺側肢體繼續(xù)制動（取伸展位，不可屈曲）2---4小時。一般穿刺后8小時左右可行側臥位，24小時內(nèi)臥床休息、限制活動。,人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科護理學 第5版,,術后護理 ----傷口護理,3、（術后2小時內(nèi)每15分鐘一次）雙側足背動脈搏動情況和肢體遠端皮膚顏色、溫度等防止動脈栓塞；注

17、意局部有無滲血、血腫，指導病人咳嗽或嘔吐時按壓穿刺部位，避免因腹壓增加而導致傷口出血。,人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科護理學 第5版,,術后護理 ----傷口護理,4、使用肝素和華法林時主要監(jiān)測凝血功能，注意有無皮膚、黏膜、消化道出血，有無發(fā)熱、皮疹、哮喘、惡心、腹瀉等藥物不良反應。5、術后休息2-3天，避免情緒激動，精神緊張和劇烈運動，防止球囊或鋼圈脫落、移位。鼓勵病人多飲水，促進造影劑排泄。,人民衛(wèi)生出版社

18、內(nèi)科護理學 第5版,,護理評估,,,格拉斯哥昏迷量表(GCS),33,,目 錄,01,,圍手術期管理,03,案例介紹,疾病相關知識,ONTENTS,02,04,護理診斷及措施,34,,,,,,Nursing diagnosis of cerebral embolism,1、生活自理缺陷,與肢體偏癱有關,4、焦慮,與健康狀況的改變、知識缺乏、環(huán)境改變有關,3、語言溝通障礙,與語言中樞神經(jīng)損害有關,護理診斷,2、軀體移動障礙,與左側肢

19、體偏癱有關,,2018-5-18頭顱彌散加權成像（DWI）,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor s

20、it amet, consectetur adipisicing elit.,36,,病情進展,,康復訓練,,上肢肌力 1 級，下肢 3 級,,軀體活動障礙 ---與運動中樞神經(jīng)損害導致肢體癱瘓有關,護理目標:生活自理能力得到提高，患者能主動尋求別人幫助完成生活自理。護理措施：1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助2、將病人經(jīng)常使用的物品放置在易拿取得方位3、協(xié)助病人穿衣時，先穿患側，

21、后穿健側，脫衣服時，先脫健側，后脫患側 4、協(xié)助病人床上大小便，床上擦浴，注意保護隱私。5、鼓勵用健側手進食 護理評價：病人自理能力提高，能主動尋求別人幫助,39,,軀體移動障礙 ----與左側肢體偏癱有關,護理目標:病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)。護理措施：1、準確評估病人的活動能力，制定個性化的護理計劃2、急性期，以被動運動為主，預防關節(jié)攣縮、變形及費用綜合征2.1、保持各關節(jié)功能位，如病

22、人的肩關節(jié)，肘關節(jié)、腕關節(jié)、手指關節(jié)，髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、趾關節(jié)、等的屈，伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動。每日進行2-3次，每次4-5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。2.2、定時翻身，翻身時防止肩關節(jié)脫臼2.3、恢復期，根據(jù)患者的活動能力制定的，床上運動過度到床下運動 .床上坐立訓練--協(xié)助床邊站立--自己扶物站立--原地踏步--輔助緩慢行走。2.4、循序漸進，如、手抓小球，梳頭、解紐扣、平移、抬高、上舉護理評價;患者

23、肌力較前好轉，但仍堅持鍛煉,,護理目標：病人語言表達能力逐漸恢復，達到最佳狀態(tài)。護理措施：1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。2、指導病人使用肢體語言和手勢語言得多種溝通方，以達到自己需要表達的目的。3、對病人進行語言康復訓練，從簡單開始，按照字-詞-語段的順序 ，教病人學會說話，表達自己的意愿。4、多與病人進行交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者能主動與人交流，語

24、言功能恢復,語言溝通障礙 ----與語言中樞神經(jīng)損害有關,,護理目標：患者焦慮感減輕護理措施： 1、主動向患者介紹環(huán)境，消除醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感 2、建立良好的護患關系，親切而耐心的解釋和盡可能解決患者實際需要 3、給與腦梗塞知識宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護理 4、與家屬溝通，讓其多關心病人，給予病人心理安慰，感覺到溫馨。護理評價：經(jīng)過治療，病人的病情逐漸好轉，患者

25、焦慮感減輕。,焦 慮 ----與健康狀況的改變、知識缺乏、環(huán)境改變有關,并發(fā)癥,,,,,,,,,再灌注損傷,出血,下肢動脈血栓 形成,,P.并發(fā)癥 再灌注損傷 --與血管再通有關,I 1、嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 2、注意觀察血壓的管控，根據(jù)醫(yī)囑控制在波動范圍內(nèi)，防止血壓波動過大。 3、注意肢體肌力的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報

26、4、根據(jù)醫(yī)囑給予欣維寧泵入。 O 1、術后患者恢復良好，未出現(xiàn)在灌注損傷現(xiàn)象。,,P.并發(fā)癥 ---出血,I 1  、由于術中常規(guī)使用抗凝藥，因此，2、術后應密切注意有無局部出血傾向， 觀察有無鼻出血、齒齦出血、大小便顏色及皮膚黏膜有無出血點、淤斑等。3、局部小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導致肢體遠端靜脈回流受阻或動脈搏動消失時應及時處理。4、協(xié)助醫(yī)生定期監(jiān)

27、測凝血功能和血生化0患者未發(fā)生出血現(xiàn)象,,P.并發(fā)癥 ---下肢動脈血栓形成,I 1、由于術后患肢制動， 穿刺處加壓包扎，血流緩慢等均可導致血栓形成，因此，加壓包扎的松緊度要適宜，既要達到止血的目的，又要避免血栓形成。2、如出現(xiàn)肢端蒼白、腿刺痛、麻木、皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失則提示動脈血栓的可能，若發(fā)現(xiàn)下肢腫脹,皮溫升高為靜脈血栓形成。3、護理中應密切觀察足背動脈搏動及穿刺側肢體溫度和色澤0患者未

28、發(fā)生動脈血栓現(xiàn)象,,血壓變化,,體溫變化,,,,1、病人自理能力提高，能主動尋求別 人幫助2、患者肌力較前好轉，可扶助行走，但仍 能堅持鍛煉3、患者能主動與人交流，語言功能恢 復4、經(jīng)過治療，病人的病情逐漸好轉， 患者焦慮感減輕。,效果評價,,出院指導 ---不抽煙、不喝酒,保持良好的生活習慣,50,,出院指導 ---保證充足睡眠,,出院指導 ---合