新2015年10月護理業(yè)務查房記錄姚娟

1、護理業(yè)務查房----上消化道出血,2015、10、消化內科,定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，是臨床常見的急癥。,,太鋼總醫(yī)院----消化內科,定義,查房目的,太鋼總醫(yī)院----消化內科,護理業(yè)務查房,,,1病例回顧,5護理評價,4護理措施,2護理查體,3護理診斷,內容摘要,,6護理討論,太鋼總醫(yī)院----消

2、化內科,一、病情回顧,,Part1基本資料姓名：沈常佩性別：男性年齡：49歲籍貫：安徽民族：漢族職業(yè)：外來務工婚姻：已婚文化程度：高中入院時間：2015.10.24,Part1基本資料,太鋼總醫(yī)院----消化內科,,,Part3病史現(xiàn)病史：患者于今年4月底無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，就診于我院診斷為上消化道出血、乙肝肝硬化，給予抑酸、補液對癥治療，行內鏡下胃底靜脈曲張栓塞治療好轉?；颊哂?0月23日搬重物后又出現(xiàn)黑便，

3、呈柏油樣，排便2次，每次量約200克，無惡心、嘔血，無腹痛、腹脹，無頭痛、胸憋、心悸、氣緊，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，伴頭暈、乏力2015年10月24日08:18分就診于我院急診，以“消化道出血”收入我科，自發(fā)病以來，精神、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，體重無明顯變化,一、病情回顧,Part3病史,Part2主訴,Part2主訴間斷嘔血、黑便5月余，加重一天,太鋼總醫(yī)院----消化內科,一、病情回顧,,既往史：乙型病毒性肝炎20余年，2型

4、糖尿病8年。膽囊結石、腎囊腫1年，未特殊處理。個人史：無煙酒藥物等嗜好婚育史：已婚家族史：母親、弟弟患腎衰竭，無家族傳染病史記載,太鋼總醫(yī)院----消化內科,Part4,相關檢查,1.血常規(guī),,項目正常值單位,太鋼總醫(yī)院----消化內科,Part5,入院診斷及相關治療,,入院診斷： 1上消化道出血 2失血性貧血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功

5、能失代償期 5門脈高壓癥 6脾功能亢進 7食管胃底靜脈曲張,太鋼總醫(yī)院----消化內科,Part6,一、病情回顧,,相關診療計劃：執(zhí)行消化內科護理常規(guī)，下病重，一級護理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護，完善相關輔助檢查，給予抑酸、降門靜脈壓力、輸血等對癥支持治療，經過3天積極治療后行胃鏡檢查未見出血病灶，停病重、心電監(jiān)測，繼續(xù)給予患者一級護理，禁食，吸氧。,藥物治療：入院后給予患者

6、口服蛇毒血凝酶加磷酸鋁凝膠止血，靜脈泵人埃索美拉唑抑酸，靜脈泵入生長抑素降低門脈壓力，輸血、氨基酸、維生素C、氯化鉀等維持血容量及水電解質平衡。經過3天積極治療后停止生長抑素及埃索美拉唑靜脈泵入，改為泮托拉唑2次/日靜點,Part7相關診療計劃,Part8藥物治療,太鋼總醫(yī)院----消化內科,二、護理查體,,生命體征：測體溫：36.6攝氏度，脈搏106次/分，呼吸：20次/分，血壓：112/62mmhg一般情況：神志清楚，急性面容，貧

7、血貌皮膚黏膜：皮膚、甲床蒼白，皮膚黏膜無黃染腹部視診：腹部平坦腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛、無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常,太鋼總醫(yī)院----消化內科,二、護理查體----入院指導,太鋼總醫(yī)院----消化內科,三、護理診斷,太鋼總醫(yī)院----消化內科,四、護理措施,,1排便異常：與消化道大出血有關,2活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關,3有體液不足的危險：與消化道出血有關,4營

8、養(yǎng)失調：與禁食，上腹部脹痛有關,5焦慮：與病情反復，應激狀況出血有關,1.觀察 出血量2.觀察糞便的量、色、性狀3保持肛周皮膚衛(wèi)生,1.絕對臥床休息2.使用床檔保護3.24小時專人守護4疾病恢復期，要特別警惕患者單獨下床，防止跌倒,1.遵醫(yī)囑及時補液、維持血容量2.監(jiān)測生命體征,1.積極補液治療，能進食后予高熱量、維生素豐富的和容易消化的食物,1.關心體貼病人，進行心理疏導，耐心解答病人提出的問題，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,護理措施

9、,太鋼總醫(yī)院----消化內科,,五、護理評價,太鋼總醫(yī)院----消化內科,,六、討論內容,,,,,討論內容,討論內容,太鋼總醫(yī)院----消化內科,,,,,討論內容,討論內容,太鋼總醫(yī)院----消化內科,上消化道大出血的護理,,1 出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。,2 血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。,3 大便性狀

10、——血量多、糞質少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。,4 伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。,5 病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，一般下消化道出血。,與下消化道出血的鑒別,太鋼總醫(yī)院----消化內科,鑒別,嘔血與咯血的鑒別,,1病史：嘔

11、血多有胃及十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有結核，支氣管擴張或心肺疾病,2出血方式:嘔血多隨嘔吐引起，咯血一般是咳嗽后經口嘔出,3血的顏色:嘔的血呈紫紅或咖啡色.無泡沫，咯血則鮮紅，有泡沫,4嘔血有食物殘渣及胃液，咯血則混有痰液,5出血前癥狀：嘔血前常發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適；咯血前常有喉癢.咳嗽.胸悶,6血液反應：嘔血的血液呈酸性?？┭蕢A性,7大便檢查：嘔血一般糞便柏油樣便，隱血試驗陽性；咯血除非咽下血液，一般糞便正常,

12、嘔血與咯血的鑒別,太鋼總醫(yī)院----消化內科,輸血的注意事項,太鋼總醫(yī)院----消化內科,出現(xiàn)成形黑便者，失血量在50毫升左右,糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上,胃內積血250毫升以上時可引起嘔血,,,,,,,,,,,,,,,,,,5毫升,50毫升,250毫升,如何正確估計出血量的估計,太鋼總醫(yī)院----消化內科,如何正確估計出血量的估計,,太鋼總醫(yī)院----消化內科,,,三腔兩囊管的護理注意事項,太鋼總醫(yī)院----消化內科

13、,,,三腔兩囊管的護理注意事項,注氣100-150ml,注氣150-200ml,太鋼總醫(yī)院----消化內科,三腔兩囊管的護理注意事項,,,,,1,2,3,4,加強護理，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況，則要立即處理。,病人出現(xiàn)胸骨后不適，心律失常等癥狀時，先觀察三腔兩囊的固定標志是否向外移動，另外需要觀察食管囊內的壓力是否過高，此時可將食管囊氣體釋放，,經三腔兩囊管壓迫止血后再發(fā)生率較高，應盡早選用其他的止血措施防止再出血，拔出三腔管