糖尿病口服藥物使用注意事項(xiàng)

1、口服降糖藥的使用注意事項(xiàng),,環(huán) 境 因 素,攝食過多缺乏活動(dòng)吸煙藥物,肥胖,遺傳因素,遺傳因素,,環(huán) 境 因 素,胰島素抵抗(肌肉和肝臟),?-細(xì)胞功能缺陷,糖調(diào)節(jié)受損,2-DM,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理示意圖,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,Clinical Diabetes Volume

2、 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,,糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,糖尿病人的胰島素分泌模式,,,,,,,,,時(shí)間 (分）,胰島素,0,60,120,180,,,,,,,正常人2型糖尿病1型糖尿病,,進(jìn)食,口服藥應(yīng)用的誤區(qū),一、忽視飲食治療。一些患者不控制飲食而想通過多服降糖藥來控制病情，這是錯(cuò)誤的，甚至是危險(xiǎn)的。二、不根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)降糖藥的用量。一些患者覺得自己已經(jīng)服藥了，就安全了，常常忽視根據(jù)自己的

3、血糖水平來調(diào)節(jié)用藥量。三、很少到醫(yī)院復(fù)診或檢查。這樣就無法了解服藥的效果，也不了解影響自己血糖、尿糖變化的因素。四、認(rèn)為所有人服用口服降糖藥都有效。不愿意接受胰島素治療。五、急于換藥。一些口服降糖藥在體內(nèi)有隨時(shí)間延長藥物作用逐漸增強(qiáng)的過程。有的患者不了解這一點(diǎn)，往往服用幾天后，見血糖、尿糖下降不明顯，就急于換藥。六、認(rèn)為藥物的價(jià)格與療效成正比。一些患者認(rèn)為價(jià)格低的降糖藥效果就差，價(jià)格高就是良藥。七、不注意體重變化。對(duì)于重度肥胖

4、的患者，應(yīng)先降體重，再根據(jù)血糖指標(biāo)選用降糖藥。,口服降糖藥物,1。磺酰脲類(SU) 作用機(jī)制：刺激胰島素釋放，不刺激合成增強(qiáng)β細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖,磺酰脲類(SU),磺酰脲類(SU)作用機(jī)制示意圖,磺脲類藥物的作用機(jī)制,SUR與ß細(xì)胞胰島素受體結(jié)合后促進(jìn)胰島素釋放。改善胰島素分泌的第一時(shí)相。,,,,,,,,,,,時(shí)間,胰島素,60,120,180,0,,進(jìn)食,

5、正常人胰島素分泌模式,第一時(shí)相,第二時(shí)相,磺酰脲類(SU),適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者,磺酰脲類(SU),副作用低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)，不常見,常見的磺酰脲類降糖藥,第一代(60年代) 甲苯磺丁脲tolbutamide

6、(D.860) 氯磺丙脲chlorpropamide 妥拉磺脲tolazamide 醋酸已脲acetohexamide 第二代(70年代) 格列本脲glyburide（優(yōu)降糖） 格列吡嗪glipizide（美吡達(dá)） 格列齊特gliclazide（達(dá)美康）

7、 格列喹酮Gliquidone（糖適平） 第三代(90年代) 格列美脲Glimepiride（亞莫利） 格列波脲Glibornuride（克糖利）,常見的磺酰脲類降糖藥及作用特點(diǎn),作用快而強(qiáng),﹢,60,3～4,1、2,

8、格列美脲,作用最強(qiáng)，價(jià)格便宜,﹢﹢﹢,50,10～16,2.5,格列苯脲,作用較強(qiáng)，快速短效,﹢,90,2～4,5,格列吡嗪,作用平和，腎病可用,﹢,5,1～3,30,格列喹酮,作用時(shí)間較長,﹢﹢,70,10～12,30、80,格列齊特,作用平和，價(jià)格便宜,﹢～﹢﹢,100,3～8,500,甲磺丁脲,作用特點(diǎn),低血糖,腎排率,半衰期（h）,mg/片,藥名,,,,,,,,,,,格列美脲,2。苯甲酸衍生物類,作用特點(diǎn)：非磺脲類胰島素刺激物

9、，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似,苯甲酸衍生物類,與磺脲類差別作用更快，持續(xù)時(shí)間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖發(fā)生率較低控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強(qiáng)β細(xì)胞選擇性較強(qiáng)瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者,苯甲酸衍生物類,適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者,常見產(chǎn)品

10、,3.雙 胍 類,作用機(jī)制抑制肝臟的糖異生作用抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸不刺激胰島素分泌，能增強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合及作用，一定的胰島素增敏作用,雙胍類作用示意圖,,雙 胍 類,適用對(duì)象各型糖尿病，食欲較好者體重較重者年齡不太大，無乳酸增高之虞者,雙 胍 類,副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉肝腎損害：常見肝腎功能不全者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、

11、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生, 極罕見,常見的雙胍類降糖藥及作用特點(diǎn),副作用較大,25,降糖靈、DBI,苯乙雙胍,副作用小,250，500，850,美迪康、格華止、迪化糖錠,二甲雙胍,作用特點(diǎn),mg/片,商品名,藥名,,,,格列苯脲+二甲雙胍片,4. 葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制抑制小腸葡萄糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不刺激胰島素分泌,葡萄糖苷酶抑制劑作用示意圖,葡萄糖苷酶抑制劑,適用對(duì)象各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)

12、條件較好者,葡萄糖苷酶抑制劑,副作用拜唐蘋、卡博平等服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕發(fā)生低血糖需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖，進(jìn)食雙糖或多糖難以糾正低血糖癥副作用較小，價(jià)格較高,a-糖苷酶抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達(dá)到降血糖的藥物：拜糖平倍欣卡博平桑枝膠囊,,,,,,,,,,葡萄糖,,血 管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淀粉酶a-糖苷酶,常見的葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥

13、,餐時(shí)第一口飯時(shí)嚼服,50,拜唐蘋、卡博平,阿卡波糖,副作用小,0.2,倍欣,伏格列波糖,作用特點(diǎn),mg/片,商品名,藥名,,,,5. 噻唑烷二酮類降糖藥,作用機(jī)制及特點(diǎn)通過激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARγ調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強(qiáng)或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性 (主要肌、脂組織，次要肝臟)降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、C肽、胰島素原降血糖作用可維持 2～3 年，不減弱HOMA β細(xì)胞功能 2～3 年內(nèi)不下降，反有上

14、升明顯降血游離脂肪酸作用對(duì)血脂譜可起有利影響多項(xiàng)指標(biāo)提示有潛在器官保護(hù)作用多項(xiàng)結(jié)局性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已啟動(dòng)適用于IGT，T2D早期，及較后期的聯(lián)合治療,文迪雅?通過激活脂肪中的PPAR?減輕肝臟和肌肉中的胰島素抵抗,胰島素抵抗減輕,正常血糖,,,脂肪組織,提高葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和 GLUT- 4,,,,脂溶解減少,,,,+,-,減少葡萄糖輸出,,,,血漿FFA水平降低,,文迪雅?,胰腺 ?-細(xì)胞,胰島 ?-細(xì)胞顆?；岣咭葝u素含量,

15、,,PPARg,TNFa,,噻唑烷二酮類降糖藥,適用對(duì)象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者,噻唑烷二酮類降糖藥,副作用低血糖發(fā)生率：0.5％水腫發(fā)生率：4.8％體重增加發(fā)生率：0.9％ALT≧3倍正常值發(fā)生率：0.17％,常見的噻唑烷二酮類降糖藥,15，30，45,瑞彤，艾汀,卡司平,吡格列酮,2，4，8,文迪雅，維戈絡(luò),羅格列酮,mg/片,商品名,藥名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.,口服抗糖尿病藥物的主要作用位點(diǎn),要考慮藥物的相互作用,當(dāng)與下列具有增強(qiáng)降血糖作用的某個(gè)藥物合用時(shí)，可

18、能會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。例如：胰島素、其他降糖藥、別嘌呤醇、環(huán)磷酰胺、喹諾酮類、水楊酸等；當(dāng)與下列具有減弱降血糖作用的某個(gè)藥物合用時(shí)，可能引起血糖升高。例如：皮質(zhì)類固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲狀腺素、利福平等。,口服降糖藥還應(yīng)注意以下幾點(diǎn),一是只適用于2型糖尿病人；二是同一類降糖藥不得聯(lián)用；三是磺脲類藥物與磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明)有交叉過敏反應(yīng)，故對(duì)磺胺類藥物過敏者應(yīng)慎用磺脲類降糖藥；四是藥物治療必須與飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合

19、,降糖作用的中成藥,六味地黃丸知柏地黃丸麥味地黃丸杞菊地黃丸金匱腎氣丸消渴丸金芪降糖片,糖尿病的監(jiān)測(cè),血糖自我監(jiān)測(cè) 尿糖自我監(jiān)測(cè) 血壓血脂體重腰圍、臀圍尿蛋白皮膚感覺眼科檢查,血糖自我監(jiān)測(cè)的方法,血糖自我監(jiān)測(cè)方法系用微型血糖測(cè)定儀即刻測(cè)出血糖值。結(jié)果準(zhǔn)確可靠，使用十分方便。血糖自我監(jiān)測(cè)正被越來越多的人所接受，已成為糖尿病人在正常工作、學(xué)習(xí)和家庭環(huán)境中了解血糖控制情況的最好方法。,怎樣知道血糖儀檢測(cè)準(zhǔn)確,錯(cuò)誤

20、的操作程序 采血不當(dāng) 不潔的血糖儀 試紙條的影響 其它影響因素,血糖自我監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間,胰島素強(qiáng)化治療、不穩(wěn)定的1型糖尿病或在改變治療方案時(shí)：每日檢測(cè)三餐前和睡前血糖，必要時(shí)測(cè)凌晨3時(shí)和餐后2小時(shí)血糖。穩(wěn)定的1型糖尿病：每回檢測(cè)1～2次空腹或餐后2小時(shí)血糖。有低血糖癥狀者應(yīng)隨時(shí)測(cè)定。2型糖尿病口服降糖藥者：每周可測(cè)數(shù)次空腹及餐后2小時(shí)血糖。穩(wěn)定的2型糖尿?。好恐苤辽贆z測(cè)1～2次餐前或餐后2h血糖。,糖化血紅蛋白,血糖水平

21、只表示瞬間糖代謝情況，而糖化血紅蛋白（GHb）是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其中與糖尿病關(guān)系最密切的是HbA1C；，它可反映測(cè)定前2～3個(gè)月血糖的平均水平，既用作糖尿病的一個(gè)客觀的長期控制指標(biāo)，也可作為輕型糖尿病診斷的參考。,糖尿病人眼睛的監(jiān)測(cè),視網(wǎng)膜病變：即通稱眼底檢查，視網(wǎng)膜上有大量的微血管，是全身唯一可直接觀察微血管的窗口。我國將視網(wǎng)膜病變分為六期，前三期稱臨床早期，此時(shí)的病變可以通過