消化系統(tǒng)疾病總論4-07腸結(jié)核與腹膜炎

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科 郎海波,1,講授目的和要求,1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和防治原則2.熟悉兩種疾病的發(fā)病機制3.了解兩病的病理分型（病理特點）,2,第一節(jié) 腸結(jié)核（Intestinal Tuberculosis）,腸結(jié)核是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性炎癥。腸結(jié)核在發(fā)展中國家發(fā)病率較高，西方發(fā)達國家少見。本病一般多見于青壯年，女性略多于

2、男性。,3,一、病因：結(jié)核分枝桿菌 腸結(jié)核主要由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)病人可感染牛型結(jié)核桿菌致病。,4,二、發(fā)病機制：途徑：經(jīng)口：開放性TB或被污染的 餐具、食物 血行播散：粟粒性TB 直接蔓延：腹盆腔內(nèi)TB灶,5,機制：結(jié)核分枝桿菌數(shù)量、毒力 人體免疫功能 致病

3、 腸內(nèi)容物在回盲部停留時間長 回盲部有豐富的淋巴組織部位：回盲部、空腸、闌尾、升結(jié)腸、 橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸,,,6,三、病理： 潰瘍型：TB數(shù)量大、毒力強 → 干酪樣 壞死、潰瘍 增生型：免疫力強，感染輕 → 肉芽組織 增生、纖維化

4、 混合型：兼有上述兩種病變,7,1、潰瘍型腸結(jié)核： 腸壁淋巴組織充血、水腫及炎癥滲 出性病變 → 干酪樣壞死 → 潰瘍,8,潰瘍特點： ①邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達肌層 或漿膜層 ②累及周圍腹膜、鄰近腸系膜淋巴結(jié) ③潰瘍基底處動脈血管發(fā)生閉塞性動脈 內(nèi)膜炎

5、 ④與周圍組織粘連 ⑤大量纖維組織增生、瘢痕形成 → 腸管變形、狹窄,9,2、增生型腸結(jié)核： 多局限在回盲部特點：大量結(jié)核肉芽組織和纖維組織增生 局部腸壁增厚、僵硬 腸腔狹窄、梗阻,10,四、臨床表現(xiàn) (問診要點),腹痛 ：部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)及緩解因素等大便習慣改變腹部腫塊 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn),11,1、腹痛：多位于

6、右下腹、或臍周（回盲部病變引起的牽涉痛） 疼痛性質(zhì)：多為隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有絞痛。 特點: 餐后加重，時有便意，排便后可有不同程度的緩解,12,2、大便習慣改變： 腹瀉： 潰瘍型腸結(jié)核，糊狀便，無 膿血，不伴里急后重 便秘：增生型腸結(jié)核 腹瀉與便秘交替：,13,3、腹部腫塊：（主要見于增生型腸結(jié)核）常位于右下腹，位置固定，輕壓痛腫塊內(nèi)容：病變

7、腸段與周圍組織粘連或同時存在腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,14,4、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)： 結(jié)核毒血癥（潰瘍型腸結(jié)核）：不同熱型的長期發(fā)熱，伴有盜汗、乏力、消瘦、貧血等。 增生型腸結(jié)核雖病程較長，但全身情況一般較好,15,五、并發(fā)癥：① 腸梗阻：多見② 慢性腸穿孔：瘺管形成（少急性穿孔）③ 腸出血：少見（動脈血管內(nèi)膜炎）④ 結(jié)核性腹膜炎,16,六、化驗檢查：1、常規(guī)檢查：

8、 血常規(guī)：WBC計數(shù)正常，Hb下降 ESR增快（活動性TB指標之一） 便常規(guī)：鏡下見紅、白細胞 PPD試驗：強陽性 T-SPOT：陽性 TB聚合酶鏈反應（PCR）：陽性,17,2、X—Ray：（鋇灌腸 腸梗阻時禁忌） 潰瘍型腸結(jié)核：激惹征象（排空快、充盈不佳或跳躍征） 病變腸段充盈不規(guī)則，邊

9、緣呈鋸齒狀，腸腔變窄，腸段縮短變形，回腸盲腸正常角度消失。,18,19,20,,21,,22,23,24,25,3、內(nèi)窺鏡檢查：（結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡） 內(nèi)鏡下黏膜充血、水腫，有潰瘍形成。大小及形態(tài)各異的炎癥性息肉，腸腔變窄等。 如果活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌，則可以確診。,26,潰瘍,息肉,,,27,潰瘍,,息肉,,28,,潰瘍,,息肉,,29,增生性腸結(jié)核(息肉切除),30,七、診斷與鑒別診

10、斷：1、診斷：①中青年患有腸外結(jié)核（肺TB）②臨床表現(xiàn)有腹瀉、右下腹壓痛或包塊，原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等③X—Ray示回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象,31,④結(jié)腸鏡檢查：回盲部的腸黏膜炎癥、潰瘍、炎癥性息肉或腸腔狹窄。⑤PPD試驗強陽性或T-SPOT陽性⑥高度懷疑腸結(jié)核者，經(jīng)抗結(jié)核治療有效(2—6周)。,32,病理學診斷,病變組織中有干酪性壞死、肉芽腫病變組織病理切片中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌病變處取材結(jié)核

11、桿菌培養(yǎng)陽性病變處取材動物接種結(jié)果陽性,33,2、鑒別診斷： ①克羅恩（Crohn’s）?。浩渑R床表現(xiàn)、X—Ray、內(nèi)鏡下所見與腸結(jié)核相像，但無腸外結(jié)核表現(xiàn)。病程長，有緩解、復發(fā)傾向。X—Ray不只局限于回盲部，呈節(jié)段性分布；并發(fā)瘺管或肛門、直腸周圍病變；抗結(jié)核治療無效。,34,35,②右側(cè)結(jié)腸癌：年齡偏大，無結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，X—Ray與腸結(jié)核相似，有充盈缺損，病變局限。結(jié)腸鏡下黏膜不規(guī)則隆起、糜爛、出血、潰瘍形成。,36,

12、③阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：有相應的感染史，膿血便。便培養(yǎng)、孵化檢查可發(fā)現(xiàn)病原體。④其他：腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎。 少見的感染性腸?。悍堑湫头种U菌、性病性淋巴肉芽腫、梅毒、腸放線菌病。,37,臨床表現(xiàn)提示腸結(jié)核可能 輔助檢查（血沉、PPD、結(jié)核抗體、T-SPOT） X線檢查、 結(jié)腸鏡，活檢病理或病原學確診 不能確診，但高度提示腸結(jié)核

13、 診斷性抗結(jié)核治療 臨床確診 無效 手術(shù)探查,診斷流程,,,,,,,,,38,八、治療： 強調(diào)早期治療 目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病

14、灶愈合及防治并發(fā)癥。,39,1、患者教育：休息與營養(yǎng)，堅持治療2、抗結(jié)核藥物：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合3、對癥治療：緩解相應的癥狀：疼痛、電解 質(zhì)平衡4、手術(shù)治療：完全性腸梗阻、急性腸穿孔或 慢性穿孔瘺管形成、腸道大出 血、診斷困難者（剖腹探查）,40,九、預后：病變在滲出期者，治療后可痊愈十

15、、預防腸外結(jié)核的防治,41,結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis,42,概述,結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。 本病可見于任何年齡，以中青年最多見，多數(shù)在40歲以下。 本病以女性為多，男女之比約為1：2。,43,一、病因及發(fā)病機制感染途徑： 直接蔓延（主要途徑） 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核

16、 腹腔內(nèi)干酪樣壞死灶破潰（急性） 血行播散（少數(shù)） 活動性肺結(jié)核、關節(jié)、骨、睪丸結(jié)核,44,二、病理,根據(jù)本病的病理特點，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。,45,1、滲出型： 腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，結(jié)節(jié)。 腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，少量至中等量腹水（草黃、血性、偶見乳糜性

17、）。 腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚。,46,,,,2、粘連型： 大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢粘連、大網(wǎng)膜增厚變硬。（由滲出型在腹水吸收后逐漸形成）,47,3、干酪型：干酪樣壞死 以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腹腔?nèi)臟器之間相互粘連，分隔成小房腔。 小房腔內(nèi)有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)與其形成結(jié)

18、核性膿腫。竇道、瘺管形成。 本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型。,48,三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多種多樣，一般起病緩慢，癥狀較輕。 少數(shù)起病急驟：以急性腹痛、高熱為 主。 有時起病隱襲：無明顯癥狀。,49,1、全身癥狀： 結(jié)核毒血癥：發(fā)熱（低或中度）、盜汗。 高熱伴有明顯毒血癥者，見于滲出型、干

19、酪型，或伴有粟粒型、干酪型肺炎等重癥結(jié)核。 后期：營養(yǎng)不良、消瘦、水腫、貧血、口角炎、維生素A缺乏癥等。,50,2、腹痛：早期不明顯，持續(xù)性隱痛或鈍痛。部位：臍周、下腹，或全腹。伴隨疾?。夯顒有阅c結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核。不完全腸梗阻時，有陣發(fā)性腹部絞痛。偶為急腹癥：因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。,51,3、腹部觸診：腹壁柔韌感——結(jié)核性腹膜炎

20、 的臨床特征。 壓痛：一般較輕。干酪型結(jié)核性腹膜炎 時有反跳痛。4、腹水：以少量至中量多見，滲出型常見的 臨床表現(xiàn)。 少量不易查出，﹥1000ml——移動性濁音,52,5、腹部包塊：多見于粘連型或干酪型，多位 于臍周。 組成：由增厚的大網(wǎng)

21、膜、腫大的腸系膜淋 巴結(jié)、粘連成團塊的腸曲或干酪樣壞死物。 特點：大小不一、邊緣不整，表面不平，有 結(jié)節(jié)感，不易推動。,53,6、其他：腹瀉（3—4次/日），呈糊樣，腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核導致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。 有時腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。,54,四、檢查1、常規(guī)檢查：WBC多數(shù)正常

22、 Hb降低 ESR增快， PPD呈強陽性 T-SPOT陽性,55,2、腹水檢查：草黃色滲出液，少數(shù)為血性，偶見乳糜性 比重﹥1.018，蛋白﹥30g/L， WBC﹥500×106/L（以淋巴細胞為主） 血清—腹

23、水白蛋白梯度（SAAG<11g/l） 腺苷脫氫酶（ADA ）：升高＞33IU/L （特異性：96%，敏感性：93%）,56,3、腹部B超：少量腹水，定位，包塊性質(zhì)4、X—Ray：平片：鈣化點（腸系膜淋巴結(jié)結(jié) 核） GI：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊 腹部CT:腹膜增厚、腹水5、腹腔鏡：診斷

24、困難者 腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面散在灰白色結(jié)節(jié)，活檢。,57,58,CT:結(jié)核性腹膜炎,59,,60,五、診斷診斷依據(jù)：1、青壯年，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核2、發(fā)熱原因不明兩周以上，伴腹痛、腹脹、 腹水或腹部包塊、腹部壓痛和（或）腹 壁柔韌感,61,3、腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，ADA升高4、X—Ray（GI）腸粘連征象、腸梗阻、鈣化點5、腹部CT：腹膜增厚，

25、結(jié)節(jié)樣改變6、PPD強陽性或T-SPOT陽性,62,診斷,典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診 。不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。 有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。,63,勞累、營養(yǎng)不良、既往有結(jié)核病史等高危人群 發(fā)熱、腹脹、腹痛、體重下降

26、 腹壁柔韌感、移動性濁音陽性或腹部包塊 血Rt、ESR、PPD試驗、超聲、胸片、腹平片、CT 有腹水 無腹水腹水常規(guī)、生化、ADA、PCR 抗結(jié)核治療

27、 無效 有效 腹腔鏡 確診,診斷流程,,,,,,,,,64,六、鑒別診斷,以腹水為主要表現(xiàn)者以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者,65,1、以腹水為主要表現(xiàn)者,腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、

28、 腹膜間皮瘤肝硬化：漏出液其他疾病：結(jié)締組織病、梅格斯（Meigs）綜合征、Budd—Chiari綜合征、縮窄性心包炎,66,2、以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者,腹部出現(xiàn)腫塊應與腹部腫瘤、Crohn病等鑒別。 干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，鑒別較易。 粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進一步檢查一般可鑒別，必要時行剖腹探查確診。,67,3、以

29、發(fā)熱為主要表現(xiàn)者,結(jié)核性腹膜炎有時以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別。,68,4、以急性腹痛為主要表現(xiàn)者,結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎， 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時應與常見外科急腹癥鑒別。 注意詢問結(jié)核病史，找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等，有可能避免誤診。,69,七、治療 原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合1、藥物2、適當放腹水,70,3、手術(shù)

30、：適應癥①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不全性、 慢性腸梗阻內(nèi)科療效不好者②腸穿孔引起急性腹膜炎（內(nèi)科治療無效）③腸瘺④診斷困難，與腫瘤難鑒別,71,謝謝！,72,,73,最有助于診斷腸結(jié)核的病理改變是A 粘膜彌漫性炎癥B 節(jié)段性炎癥C 匍行溝槽樣潰瘍D 干酪性肉芽腫E 非干酪性肉芽腫答案：D解析：粘膜彌漫性炎癥是潰瘍性結(jié)腸炎的特點。節(jié)段性炎癥、溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀、非

31、干酪性肉芽腫是克隆氏病的特點。干酪性肉芽腫是結(jié)核病的特點。,74,腸結(jié)核潰瘍的肉眼形態(tài)是 A.橢圓形，潰瘍的長軸與腸的長軸平行 B.口小底大燒瓶狀 C.不規(guī)則地圖狀 D.呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直 E.火山噴口狀 答案：D,75,A.腹瀉，便呈糊樣B.便秘C.便血極常見D.鋇灌腸透視呈鉛管征E.易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸潰瘍型腸結(jié)核常見答案：A增生型腸結(jié)核常見答案：B,76,對腸結(jié)核最有診斷價值的檢查是A.X線鋇餐

32、檢查發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄B.結(jié)腸鏡檢查示回盲部炎癥C.結(jié)腸鏡下活檢找到干酪性上皮樣肉芽腫D.結(jié)核菌素試驗強陽性E.大便中查到結(jié)核桿菌答案：C解析：結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部病變活檢發(fā)現(xiàn)干酪性壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。,77,女性，20歲，因低熱、腹痛診斷為結(jié)核性腹膜炎。近日來嘔吐、腹脹，未解大便。查體：腸鳴音亢進。最可能的并發(fā)癥是A.腸梗阻B.腸穿孔C.中毒性腸麻痹D.腸出血E.腹腔膿腫答案：A試題點評：結(jié)核性腹膜

33、炎粘連型有大量纖維組織增生，腸拌互相粘連，腸管常因受壓與束縛而發(fā)生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發(fā)癥。,78,A.經(jīng)口B.經(jīng)淋巴管道C.腹腔病變直接蔓延D.經(jīng)血液循環(huán)E.腰椎病變直接蔓延結(jié)核性腹膜炎的主要感染途徑是答案：C解析：結(jié)核菌感染腹腔的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，少數(shù)病例由血行播散引起。腸結(jié)核的主要感染途徑是答案：A,79,對結(jié)核性腹膜炎最有診斷價值的檢查是A.結(jié)核菌素試驗  B.結(jié)腸鏡檢查&

34、#160; C.血沉D.腹水常規(guī)  E.腹膜活檢答案：E解析：腹腔鏡可觀察腹膜網(wǎng)膜內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，活檢有確診價值。,80,女性，31歲。低熱、乏力伴腹脹3個月。查體：腹部膨隆，腹壁柔韌感，有壓痛和輕反跳痛，移動性濁音陽性。腹水為滲出液。為明確診斷，最有價值的檢查是A 腹部B型超聲B 胃腸道鋇劑檢查C 血沉 D 腹水細菌培養(yǎng)E 腹腔鏡檢查答案：E 解析：患者年輕女性，低熱、腹水，首先考慮

35、結(jié)核性腹膜炎，應常規(guī)選擇腹水穿刺檢查，但腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)腹膜干酪樣病灶可以確診本病，如無禁忌癥，是最有診斷價值的檢查手段。,81,女，37歲，腹脹、腹瀉與便秘交替半年，常有午后低熱，夜間盜汗。體檢：腹壁柔韌感，輕度壓痛，肝脾未觸及，腹水征（＋）。腹水檢驗：比重1.018，蛋白25g/L，白細胞0.7×109/L，中性0．30，淋巴0.70，紅細胞0.3×109/L，本例最可能診斷是A．結(jié)核性腹膜炎B．原發(fā)性腹膜炎