腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎網(wǎng)絡(luò)版

1、,,2012-12,1,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 內(nèi)科教研室 消化內(nèi)科,內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病（七）,第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室 消化科 侯 慧,教學(xué)目的和要求,1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及其診斷要點(diǎn)2.熟悉發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)及鑒別診斷3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查及并發(fā)癥,第一節(jié) 腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）

2、,腸結(jié)核(intestinal tuberculosis),腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染(炎癥) 。發(fā)病率因結(jié)核患病率下降而下降。肺結(jié)核患者應(yīng)警惕本病。,病 因,腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒乳汁品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染?；颊叨嘤虚_(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。腸結(jié)核也可由血行播散引起，常見(jiàn)于粟粒性結(jié)核

3、。,發(fā)病機(jī)制,結(jié)核的發(fā)病時(shí)人體和結(jié)核分支桿菌相互作用的結(jié)果。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，可能和下列因素有關(guān)：①含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染機(jī)會(huì)；②結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。但胃腸道其他部位有時(shí)亦可受累。,病 理,腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸。偶見(jiàn)

4、胃結(jié)核、食管結(jié)核。當(dāng)人體的免疫力低下、過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以炎癥滲出性為主；當(dāng)感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成潰瘍型腸結(jié)核?；颊邫C(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核。兼有這兩種病變者并不少見(jiàn)，稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。,潰瘍型腸結(jié)核,腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近

5、腸系膜淋巴結(jié)。內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍樣改變，如下圖,升結(jié)腸潰瘍（潰瘍型腸結(jié)核）,潰瘍,升結(jié)腸潰瘍（潰瘍型腸結(jié)核）,潰瘍,增生型腸結(jié)核,病變多局限在盲腸，有時(shí)可累及升結(jié)腸近段或回腸末段，可見(jiàn)大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見(jiàn)瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。內(nèi)鏡下可見(jiàn)瘤樣腫塊或隆起樣改變，如下圖,回腸末端肉芽腫（增生型腸結(jié)核）,肉芽腫,回盲部結(jié)核（混合型）,臨床表現(xiàn),本病一般見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性

6、。 一、腹痛 常位于右下腹或臍周，多為隱痛或鈍痛，進(jìn)食可誘發(fā)或加重，排便后可緩解。二、腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一；增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為便秘。三、腹部腫塊 多位于右下腹部，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕或中度壓痛。 四、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn),并發(fā)癥,主要見(jiàn)于晚期患者。以腸梗阻多見(jiàn)，偶見(jiàn)瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎。急性腸穿孔、腸道出血少見(jiàn)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查 潰瘍型腸結(jié)核可有輕、

7、中度貧血，無(wú)并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。血沉增快是判斷結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。二、X線檢查 X線胃腸鋇餐造影對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。并發(fā)腸梗阻是不宜行鋇餐檢查。三、結(jié)腸鏡檢查 病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。,診斷和鑒別診斷,如有以下情況應(yīng)考慮本?。孩儆懈雇础?/p>

8、腹瀉或與便秘交替，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；②右下腹腫塊、原因不明的腸梗阻；③X線鋇餐檢查示充盈不良、激惹、潰瘍、腸腔狹窄等征象。④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥、炎癥息肉或腸腔狹窄，活檢如見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義；⑤PPD(結(jié)核菌素)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療(2—6周)有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。,鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾病：,一、克羅恩(Crohn)病 本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見(jiàn)

9、常和腸結(jié)核酷似，必須仔細(xì)鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：①無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)；且抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；②有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病程一般更長(zhǎng)；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無(wú)結(jié)核證據(jù)，即有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死。,二、右側(cè)結(jié)腸癌 本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

10、 三、阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 既往有相應(yīng)感染史。膿血便常見(jiàn)。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應(yīng)特效治療有效。四、其他 腸結(jié)核有時(shí)還應(yīng)與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見(jiàn)的感染性腸病如非典型分枝桿菌（多見(jiàn)于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。,鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。?治療目的,腸結(jié)核的治療目的

11、是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。,一、休息與營(yíng)養(yǎng) 休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。二、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 是本病治療的關(guān)鍵。抗結(jié)核化學(xué)藥物的選擇、用法、療程。三、對(duì)癥治療 腹痛可用抗膽堿能藥物。攝人不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。對(duì)不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。 四、手術(shù)治療,治 療,手術(shù)治療適應(yīng)證包括：①完全性腸梗

12、阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成，經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。,手術(shù)治療的適應(yīng)證,預(yù) 后,本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。,預(yù) 防,本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰。肺結(jié)核患者不可吞咽痰液，應(yīng)保

13、持排便通暢，并提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌。,第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎（tuberculosis peritonitis）,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腹膜炎（tuberculosis peritonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。,病因和發(fā)病機(jī)制,本病由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，本病患者中相當(dāng)一部分可同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶。,病 理,根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干

14、酪三型，以前兩型為多見(jiàn)。在本病發(fā)展的過(guò)程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。,一、滲出型 腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中量，呈草黃色，有時(shí)可為淡血性，偶見(jiàn)乳糜性腹水。,病 理,二、粘連型 有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并和其他臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。本型

15、常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。,病 理,三、干酪型 以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳎c管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相匡粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來(lái)，是本病的重型，并發(fā)癥常見(jiàn)。,病 理,臨床表現(xiàn),一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數(shù)起病急驟，

16、以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，僅從和本病無(wú)關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時(shí)，才被意外發(fā)現(xiàn)。,癥 狀一、全身癥狀 結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，主要是發(fā)熱與盜汗。二、消化系統(tǒng)癥狀1. 腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終沒(méi)有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹。2. 腹瀉與便秘,體 征一、腹部壓痛、反跳痛 腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有

17、反跳痛，腹壁柔韌感為特征，主要是腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥引起。二、腹水 少量至中等量三、腹部腫塊 常位于臍周，也可見(jiàn)于腹部其他部位。腫塊大小不一、表面不平、邊緣不整、活動(dòng)度小。,并 發(fā) 癥,粘連型易并發(fā)腸梗阻、腸穿孔干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成瘺管。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)

18、可增高。病變活動(dòng)時(shí)血沉增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性有助本病診斷。,二、腹水檢查 對(duì)鑒別腹水性質(zhì)有重要價(jià)值。本病腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然結(jié)固塊，少數(shù)為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L以上，白細(xì)臆計(jì)數(shù)超過(guò)500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化的患剖腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面資料進(jìn)行分析。為判斷腹水的性質(zhì)可增加腹水檢查項(xiàng)目，

19、如果腹水葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35，提示細(xì)菌感染；腹水腺苷脫氨酶活性增高可能是結(jié)核性腹膜炎。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,三、腹部B型超聲檢查 少量腹水需靠B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。對(duì)腹部包塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。 四、X線檢查 腹部X線平片檢查有時(shí)可見(jiàn)到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。

20、,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,五、腹腔鏡檢查 對(duì)診斷有困難者具確診價(jià)值。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診 斷,有以下情況應(yīng)考慮本病：①中青年患者（尤其是女性），有結(jié)核病史；②出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核毒血癥狀，伴腹痛。腹脹。腹瀉等癥狀；③腹部有壓痛及反跳痛、腹壁揉面感或腹部腫

21、塊等體征；④腹水為滲出液，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；⑤X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核、腸粘連等征象； ⑥PPD(結(jié)核菌素)試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)不典型病例，診斷有困難者可行腹腔鏡檢查并作活檢，如抗結(jié)核治療2周以上。必要時(shí)可作剖腹探查。,鑒別診斷,一、以腹水為主要表現(xiàn)者1、腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。2、肝硬化腹水 肝硬化腹水為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無(wú)困難。3、其他疾病引起的腹水，如結(jié)締組織病、Bu

22、dd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。 二、以腹部包塊為主要表現(xiàn)者 腹部出現(xiàn)包塊應(yīng)與腹部腫瘤及克羅恩（Crohn）病等鑒別。,三、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎有時(shí)以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別。四、以急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見(jiàn)外科急腹癥鑒別。注意詢問(wèn)結(jié)核病史、尋找腹膜外結(jié)核病灶、分析有否結(jié)核毒血癥等

23、，盡可能避免誤診。,鑒別診斷,治 療,本病治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。一、休息與營(yíng)養(yǎng)二、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療三、對(duì)癥治療 如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。四、手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證包括：①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而末見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者；④本病診斷

24、有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。,預(yù) 防,結(jié)核病的預(yù)防措施參見(jiàn)第二篇第五章。對(duì)肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。,復(fù)習(xí)思考題,1、試述腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。2、結(jié)核性腹膜炎的診斷要點(diǎn)有哪些？3、結(jié)核性腹膜炎的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查有何特點(diǎn)？4、右下腹包塊排便習(xí)慣改變除腸結(jié)核外還應(yīng)考慮哪些疾??？,1、結(jié)核性腹膜炎最常見(jiàn)的病理類型 【B】A、滲出型　 　B、

25、粘連型　 　C、干酪型　　D、可確定結(jié)核性腹膜炎　　E、對(duì)確診結(jié)核性腹膜炎有參考價(jià)值2、結(jié)核性腹膜炎最嚴(yán)重的病理類型 【C】A、滲出型 　　B、粘連型 　　C、干酪型D、可確定結(jié)核性腹膜炎　　E、對(duì)確診結(jié)核性腹膜炎有參考價(jià)值3、女性，30歲，腹脹，便秘6個(gè)月，低熱3個(gè)月。查：腹軟無(wú)壓痛，腸鳴活躍。X線鋇透：回盲部充盈缺損，最可能的診斷是 【B】A、克隆病　 　B、增生性腸結(jié)核　 　C、