消化系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)

1、消化系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí),棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科,復(fù)習(xí)小兒腹瀉病,知道腹瀉的定義知道引起秋季腹瀉及夏季腹瀉最常見(jiàn)的病因知道輕重型腹瀉主要鑒別點(diǎn)知道代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)知道低鉀血癥的臨床表現(xiàn)知道低鈣血癥和低鎂血癥的臨床表現(xiàn)知道急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉的定義知道生理性腹瀉的定義知道靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)知道小兒腹瀉第一天靜脈補(bǔ)液方案,知道腹瀉的定義,由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征,知道引起

2、秋季腹瀉及夏季腹瀉最常見(jiàn)的病因1．病毒 秋季腹瀉， 輪狀V2．細(xì)菌 夏季腹瀉最常見(jiàn)的病因 大腸桿菌 致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性 出血性、粘附-集聚性,知道輕重型腹瀉主要鑒別點(diǎn),有明顯的水電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，是與輕型腹瀉主要鑒別點(diǎn),怎么不判斷脫水程度？,臨床表現(xiàn) 輕 中

3、 重精神狀態(tài) 無(wú)明顯改變 煩躁不安或萎靡　　 昏睡或昏迷皮膚粘膜 皮膚彈性稍差　 皮膚彈性差 皮膚彈性極差前囟眼窩 輕度 明顯 極明顯眼淚

4、 有 少 無(wú)尿量 稍減 少 明顯減少 少尿 幾乎無(wú)尿周圍循環(huán)衰竭 無(wú) 不明顯

5、 明顯酸中毒 無(wú) 有 嚴(yán)重失水量占體重 10％ (10

6、0-120),代謝性酸中毒原因和臨床表現(xiàn),①腹瀉時(shí)丟失大量堿性物質(zhì)②進(jìn)食少 酮癥酸中毒③血液濃縮 組織缺氧 乳酸④腎排酸能力輕癥 呼吸稍快， 酸中毒時(shí)可使細(xì)胞外K+、血漿游離鈣 ， 增高重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、 呼出丙酮味,代酸怎么分度 ？,輕度 HCO3- 18~13 mmol / L中度 HCO3- 13

7、~9 mmol / L重度 HCO3- <9 mmol / L,低鉀血癥的臨床表現(xiàn)和治療,①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，表現(xiàn)為肌無(wú)力，腱反射減弱或消失，腸麻痹；②心血管：心肌收縮無(wú)力、血壓降低、心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭；  心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置以及ST段下降等；③腎臟損害：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多； 腎小管

8、泌H – 增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。,治療,10% KCl 1－3 ml / kg濃度應(yīng)為 ≤0.3％，新生兒 0.15－0.2 %，低鉀危象時(shí)可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護(hù)速度至少 6－8 h以上切忌靜脈推注！見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,臨床分期：,急性腹瀉： 2周以內(nèi) 遷延性腹瀉：2周～ 2月 慢性腹瀉： 2月以上,幾種常見(jiàn)腸炎臨床特

9、點(diǎn) 1. 輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）,①流行性、季節(jié)性（秋冬）② ６個(gè)月～２歲多見(jiàn)③起病急、發(fā)熱、上感癥狀④先吐后瀉，水樣或蛋花樣，無(wú)腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂⑥大便常規(guī)無(wú)異?；蚺家?jiàn)WBC ⑦病程3～8天,大腸桿菌性腸炎,大腸桿菌性腸炎 起病 病 情 ①致病性 較慢

10、 較輕 ②產(chǎn)毒性 急 較重，似秋瀉 易水電解質(zhì)紊亂 ③侵襲性 急 重，類似菌痢 ④出血性 急 血性大便 ⑤粘附性 急

11、 黃色稀水便,金葡菌腸炎,①多見(jiàn)于體弱兒，長(zhǎng)期用抗菌素者 ②中毒癥狀重 ③ 吐瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂、休克 ④大便暗綠色，帶粘液，少數(shù)血便 ⑤大便鏡檢：大量膿細(xì)胞、成簇G+ 大便培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌,,3.真菌性腸炎①營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期用抗菌素者②常伴有口腔、皮膚霉菌感染③大便呈豆腐渣樣，有粘液、泡沫④大便鏡檢有真菌絲及孢子,【診斷】

12、,（一）診斷依據(jù)1.發(fā)病季節(jié), 病史（喂養(yǎng)史，流行病學(xué)）2.每天大便次數(shù)增多，性狀改變（二）根據(jù)病程 急性、慢性、遷延性（三）根據(jù)病情 輕型、重型（四）有無(wú)水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)紊亂、酸中毒 （五）病原學(xué)檢查，大便常規(guī)檢查,【治療】,原則：調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥,（一）飲食療法,適宜的營(yíng)

13、養(yǎng)供應(yīng) 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),（二）護(hù)理,消毒隔離 觀察吐、瀉情況 喂水、ORS、 靜滴速度 衛(wèi)生清潔護(hù)理,（三）控制感染,病毒性——支持飲食療法為主 非侵襲性——抗生素 侵襲性——抗生素 真菌性——抗真菌藥,（四）對(duì)癥治療,1．腹瀉:不宜止瀉 蒙脫石粉 各型腹瀉 2．腹脹:補(bǔ)鉀、新斯的明、 肛管排氣 3．嘔吐:胃復(fù)安、氯丙嗪,液體療法,目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

14、 恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能補(bǔ)充 ：累計(jì)損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,補(bǔ)液總原則：,三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補(bǔ)： 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)驚補(bǔ)鈣 見(jiàn)酸補(bǔ)堿,（一）口服補(bǔ)液,補(bǔ)充累積損失量： 輕度 50－80ml/kg 中度 80－100ml/kg 8－12小時(shí)補(bǔ)完 ?

15、可暫禁食4－6小時(shí)? ORS 每4－6分鐘喂10－20ml 維持補(bǔ)液： 加等量水稀釋 約50－100ml/kg.d,三定：定量、定性、定速,1第一天補(bǔ)液 、定量：定補(bǔ)液總量 按脫水程度?累積+繼續(xù)+生理? 輕度 90－120ml/kg .d 中度 120－150ml/kg .d 重度 150－180m

16、l/kg.d,液體療法,靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。掌握：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖兩補(bǔ)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣、鎂。,第一天補(bǔ)液：,1）累積損失量  ①補(bǔ)液量：輕度脫水：50ml／kg/天，中度脫水：50～100ml／kg/天，重度脫水：100～120ml／kg/天。實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般先按上述量的2／3量給予。,②補(bǔ)液成分：,等滲性脫水：1/2張含鈉液低滲性脫水：2/

17、3張合鈉液高滲性脫水：1／3-1/5張含鈉液若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。,累積損失量,③補(bǔ)液速度：  應(yīng)在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10 ml／kg/小時(shí)）。伴有明顯周圍循環(huán)障礙者： 首先快速輸入等滲含鈉液（2：1液或生理鹽水）以擴(kuò)充血容量。一般按20ml/kg，總量不超過(guò)300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。,,2）繼續(xù)損失量  補(bǔ)液開(kāi)始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的

18、液體量。腹瀉患兒按10～40ml／kg/天。l/3張～1／2張含鈉液。3）生理需要量60～80ml／kg1／4～1／5張含鈉液,5、鉀的補(bǔ)充,補(bǔ)鉀的原則： 不宜過(guò)早（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,入院前6小時(shí)有尿） 不宜過(guò)濃（0.1～0.3%） 不宜過(guò)快（一日總量≥6－8小時(shí)） 不宜過(guò)久（療程4～6天） 絕對(duì)不能靜脈推注!! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日嚴(yán)重:按 4-6mmol/kg/日，

19、KCl 300-450mg/kg/日,6、鈣和鎂的補(bǔ)充,營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、早期補(bǔ)鈣 10%葡萄糖酸鈣 5-10ml＋等量GS靜滴鈣劑無(wú)效時(shí)： 25% 硫酸鎂 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,第二天及以后的補(bǔ)液,補(bǔ)充繼續(xù)損失量,防止發(fā)生新的累積損失量 丟失多少補(bǔ)多少，30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3張 補(bǔ)充生理需要量 60-80ml/kg 1/5張補(bǔ)鉀、供能12-24小時(shí)均勻靜滴,第一天靜脈補(bǔ)液

20、總結(jié),補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？補(bǔ)多少？定量：定補(bǔ)液總量 按脫水程度?累積+繼續(xù)+生理? 輕度 90－120ml/kg .d 中度 120－150ml/kg .d 重度 150－180ml/kg.d,補(bǔ)什么？,等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無(wú)條件測(cè)定血鈉時(shí)： 先1/2張含鈉液補(bǔ)

21、，逐步改用1/3張含鈉液,怎么補(bǔ)？,（一）輕中度失水 總量的1/2在前8h補(bǔ)完 余量在16h內(nèi)輸入（二）重度失水或有休克表現(xiàn) 先擴(kuò)容：生理鹽水或2:1等張含鈉液 10～20ml/kg， 30～60分鐘內(nèi)快速滴完 余量：按上述原則,例一,8個(gè)月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐2天，大便稀水樣，12次/天，量中等，無(wú)膿血。嘔吐6～7次/天，尿少

22、，哭時(shí)淚少?；疾∫詠?lái)飲食未改變。PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮膚彈性差，前囟明顯凹陷，眼眶凹，口唇干，呈櫻紅色。心音低鈍，腹稍脹，四肢軟，雙側(cè)膝反射未引出。,,大便常規(guī)：WBC 1-2血?dú)怆娊赓|(zhì)：pH 7.23, PaO2 98mmHg, PCO2 23mmHg, BE -4 mmol/L, 血鈉133 mmol/L，鉀 3.2mmol/L, Ca++, Cl-正常。診斷？請(qǐng)制定第一天的輸液方案。,診斷：

23、 （癥狀、體征、檢查）,嬰兒腹瀉（重型）中度失水等滲性失水低鉀血癥代謝性酸中毒,第一天的輸液方案,（1）定量:(120-150)×體重=1200-1500 ml（2）定性: 血鈉133 mmoL/L,故為等滲性脫水,用1/2張液（3）定速:累積損失量(約總量的一半)：1200/2=600 ml，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10 ml／kg/小時(shí)）繼續(xù)+生理需要量(約另一半) 600 ml：在12-16小時(shí)內(nèi)均

24、勻滴入（5 ml／kg/小時(shí)）,某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg重度脫水,血鈉125 mmoL/L,查體：前囟眼窩極度低陷，四肢冰涼，脈細(xì)弱，無(wú)尿。請(qǐng)你診斷并制定第一天的輸液方案:,,診斷,嬰兒腹瀉（重型）重度失水低滲性失水,,,定量: (150-180)×體重=1500-1800 ml定性: 血鈉125 mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液,,定速:累積損失量(約總量的一半)：1600/2=800

25、ml，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10 ml／kg/小時(shí)）繼續(xù)損失量和生理需要量(約另一半)：在12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5 ml／kg/小時(shí)）。,,,,因患兒屬重度低滲性脫水，故因先____：,2：1等張含鈉液：10 kg×20 ml／kg=200 ml半小時(shí)-1小時(shí)內(nèi)快速靜推。800-200=600 ml在____小時(shí)內(nèi)輸完?繼續(xù)損失量和生理需要量在12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入（5 ml／kg/小時(shí)）。此外還應(yīng)糾正酸

26、中毒、補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理。,,某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg中度脫水,血鈉125 mmoL/L,請(qǐng)你制定第一天的輸液方案:（1）定量:(120-150)×體重=1200-1500 ml（2）定性: 血鈉125 mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液（3）定速:累積損失量(約總量的一半)：1200/2=600 ml，在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足（8-10 ml／kg/小時(shí)）繼續(xù)+生理需要量(約另一半) 600 ml：在