[學習]肺栓塞的心電圖診斷

1、肺栓塞的心電圖診斷,,肺栓塞的定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征僅存在于很少數(shù)患者中。 1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達80％以上，與心肌梗塞非常類

2、似。2. 咯血：見于慢性肺栓塞患者。3. 暈厥：常常是肺栓塞的征兆。,心電圖改變的病理生理學基礎,由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所產(chǎn)生的病理生理學、血流動力學改變千變?nèi)f化。小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。,病理生理改變與心電圖的關(guān)系,右室負荷增加肺循環(huán)阻力增高，右心室、右心房壓力增高、擴張，導致心電圖出現(xiàn)右室負荷增加的表現(xiàn)。 右心室擴張，使左室相對受壓，右心

3、輸出量下降，使左心容量負荷下降，使左室心輸出量下降，血壓下降、休克；冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血，造成心電圖ST-T改變；右室擴張、壓力升高，出現(xiàn)下壁、右室缺血性ST-T改變。,心電圖改變之一：胸前導聯(lián)T波倒置,是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)、且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變。發(fā)生機制：由于快速增加的右室壓力負荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血。據(jù)許多臨床研究分析，其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。,胸前導聯(lián)T波倒置的特點,發(fā)生的導聯(lián)：

4、V1-V4最常見，且TV1-TV3倒置深度>TV4常見。 形態(tài) ：T波呈尖銳對稱性倒置，深度可達1.7mV。時間：多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復越早。 出現(xiàn)的順序 ：依次為TV1-TV2，TV3-TV4。當溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復順序為TV4，TV3，TV2，TV1。,www.themegallery.com,Company Logo,肺栓塞心電圖：

5、胸導聯(lián)T波倒置,雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞：TV1～TV3倒置深度>TV4。,,肺栓塞心電圖：胸導聯(lián)T波倒置，尖銳對稱,右肺動脈及右肺上下動脈栓塞：胸導T波尖銳對稱性倒置，QⅢTⅢ,肺栓塞心電圖：胸導聯(lián)T波倒置,患者胸痛2小時心電圖表現(xiàn),住院1天后心電圖表現(xiàn),,,www.themegallery.com,Company Logo,胸導出現(xiàn)T波倒置臨床意義,多見于較大塊肺栓塞，如肺動脈主支、大分支或多分支栓塞。胸導出現(xiàn)T波

6、倒置的導聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴重。也是判斷右心功能不全較為敏感的心電圖指標。,,www.themegallery.com,Company Logo,胸前導聯(lián)T波倒置與急性心梗鑒別,T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3<TV4；急性肺栓塞較常見TV1與TⅢ同時倒置，而前壁心梗較少見；AMI多數(shù)有ST段的抬高。,,www.themegallery.com,Comp

7、any Logo,心電圖改變之二： SⅠQⅢTⅢ,15%～30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變， SⅠQⅢTⅢ同時出現(xiàn)并非常見。發(fā)生機制為急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。,,www.themegallery.com,Company Logo,SⅠQⅢTⅢ特點,出現(xiàn)的形式 ：急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。I導聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變

8、窄、深；Ⅲ導聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達不到病理Q波的標準即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?lián)（有別于下壁心梗）；Ⅲ新出現(xiàn)的T倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大；常有電軸右偏。 出現(xiàn)的時間：多晚于胸導T波改變，而早于右束支阻滯。常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。,,肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ,右肺動脈干及右下肺動脈栓塞： ① SⅠQⅢTⅢ ；

9、 ②AVR導聯(lián)R波增高； ③胸導ST段輕度壓低,心電圖改變之三： aVR導聯(lián)R波增高,aVR導聯(lián)可以表現(xiàn)為R振幅增高，且伴有ST段的抬高。相對于V1-V3導聯(lián)T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小。RaV

10、R振幅的大小可以較為準確的反應出肺動脈壓的高低。,aVR導聯(lián)R波增高特點和意義,出現(xiàn)頻率高：高達90%；臨床意義：提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定的幫助。,心電圖改變之四：完全性或不完全性RBBB,多見于大塊肺栓塞，如肺動脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴重肺動脈高壓，機制為

11、右心擴張壓力負荷增大。,完全性或不完全性RBBB特點,出現(xiàn)時間晚于SⅠQⅢTⅢ ；發(fā)生率：肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達80%，高于SⅠQⅢTⅢ （60%）；臨床意義：發(fā)生時提示大塊肺栓塞，病情嚴重，可在溶栓后血流動力學參數(shù)恢復正常后消失。,心電圖改變之五：ST段改變,急性肺栓塞時，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少，出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見是右室心肌缺血。,ST段改變的特點,出現(xiàn)的導聯(lián)：S

12、T段改變多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ并存。,心電圖改變之六：肺性P波,雙肺動脈多發(fā)栓塞 重度肺動脈高壓,,肺性P波較少見，約2%～30%，提示肺動脈主干栓塞或多支同時栓塞，肺動脈高壓 。,心電圖改變之七：心律失常,竇性心動過速 竇性心動過速是最常見的心律失常

13、，頻率通常在 100-125次/分。 房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動也較常見。多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失。,急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常。,心電圖評分系統(tǒng)的應用,Daniel評分表,當評分>10分時提示嚴重肺動脈高壓。評分越高越有意義，較高的評分結(jié)合臨床對肺栓塞的診斷非常有意義。,心電圖在溶栓療效評價中的作用,只有在較大肺動脈的急性 栓塞或產(chǎn)生血流動力學改變時才建議溶栓治療。溶栓后出現(xiàn)下列改變認為溶栓

14、有效：①aVR導聯(lián)R波振幅迅速下降；②SⅠ變淺，QⅢ減小或消失，TⅢ倒置變淺；③RBBB消失。,肺栓塞心電圖表現(xiàn)：小結(jié),1.胸前導聯(lián)T波倒置2. SⅠQⅢTⅢ3. aVR導聯(lián)R波增高4.完全性或不完全性RBBB5. ST段改變6.肺性P波7.心律失常,結(jié) 束 語,急性肺栓塞目前是人類的一大殺手，其產(chǎn)生的血流動力學改變使右室的壓力負荷迅速發(fā)生改變，產(chǎn)生相應的心電圖改變。心電圖的多變性給臨床診斷帶來困難，心

15、電圖雖然缺乏特異性，但其簡單普及，如能結(jié)合臨床和其他檢查，仔細動態(tài)觀察心電圖的變化將給診斷帶來重要的診斷信息除SⅠQⅢTⅢ外，胸前導聯(lián)T波的變化和AVR導聯(lián)R波振幅的變化應得到足夠的重視。,www.themegallery.com,Company Logo,肺動脈導管介入治療急性大面積肺栓塞,碎栓前，右肺動脈主干內(nèi)大塊充盈缺損影,碎栓前，右上肺動脈內(nèi)造影劑滯留，右上肺靜脈顯影延遲,豬尾導管旋轉(zhuǎn)碎栓,碎栓后，右肺動脈主干內(nèi)充盈缺損影大