肺栓塞的診斷和評(píng)估

1、肺栓塞的診斷和評(píng)估,,肺栓塞惹的禍？,轟動(dòng)一時(shí)的北大醫(yī)院熊卓為事件。 對(duì)一名患者，如何使用簡(jiǎn)便、高效的方法對(duì)肺栓塞做出診斷和評(píng)估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。,繼續(xù)添加內(nèi)容,肺栓塞的診斷和評(píng)估,,,,診 斷,評(píng) 估,,病情評(píng)估,預(yù)后評(píng)估,低危組中危組高危組,復(fù)發(fā)死亡率,,,,易患因素,臨床癥狀,體征,,診斷和評(píng)估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割,Description of the contents,Description of

2、 the contents,,相關(guān)的輔助檢查,肺栓塞的病情評(píng)估,,,,心肌損傷標(biāo)志物？肌鈣蛋白升高？,臨床表現(xiàn)：休克？ 持續(xù)性低血壓？,右室功能不全指標(biāo)：Pro-BNP或BNP升高？右室有無(wú)擴(kuò)大？右室運(yùn)動(dòng)幅度減弱？MRI或CT見(jiàn)右室擴(kuò)張？,,根據(jù)上述三個(gè)方面，決定肺栓塞的危險(xiǎn)分層及不同處理。,肺栓塞危險(xiǎn)分層,,PE易患因素,,,,,,,強(qiáng)易患因素預(yù)測(cè)率＞10%,中等易患因素預(yù)測(cè)率2-9%,弱預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)率＜2%,臥床

3、＞3天，長(zhǎng)時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動(dòng) 老齡，肥胖，前置胎盤(pán) 下肢靜脈曲張,髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷、脊髓損傷,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤 口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科 既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥,臨床癥狀,呼吸困難,胸膜樣胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,暈厥,咯血,,,,,,,0% 20% 40%

4、 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞時(shí)常見(jiàn)的癥狀及發(fā)生概率,臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“胸痛三聯(lián)癥”者不足1/3!,體征,呼吸過(guò)速＞20bpm,心動(dòng)過(guò)速＞100bpm,DVT體征,發(fā)熱＞38.5℃,紫紺,肺部啰音,,,,,,,0% 20% 40%

5、 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞時(shí)常見(jiàn)體征及發(fā)生概率,revised Geneva Score,,,,,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Wells Score,,,DVT：deep venous thrombosis；PE：p

6、ulmonary embolism,,,,,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,哪種Score更好？,上述兩種方法對(duì)于識(shí)別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對(duì)PE的整體預(yù)測(cè)率相近，無(wú)顯著性差異，但Wells score特異性更高，能減少不必要的進(jìn)一步檢查，如肺動(dòng)脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時(shí)Wells score假陰性率亦增高。摘自Daniel D

7、Wong. COMPARISON OF WELLS SCORE AND REVISED GENEVA SCORE FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM: AN AUSTRALIAN EXPERIENCE. the Internal Medicine Journal “Accepted Article”; 10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x,繼續(xù)添加,輔助檢查,,肺

8、栓塞,,金標(biāo)準(zhǔn),肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時(shí)可測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。,,,生化檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D-D二聚體,,,無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈成像,核素通氣-灌注肺動(dòng)脈CTA：最常用的檢查手段,,,常規(guī)檢查,心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲,生化檢查,,,PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ２荒芘懦?/p>

9、高危的PE。,評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理,主要用于評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)有無(wú)右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組,,D-D二聚體,,肌鈣蛋白,,pro-BNP或BNP,常規(guī)檢查,,,,右室增大，肺動(dòng)脈增寬 有時(shí)可直接在肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)到血栓,胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段抬高,PE中約30%存在DVT 如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā),,,,心臟彩

10、超,胸片,,,,常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見(jiàn)，SIQⅢTⅢ 一過(guò)性RBBB，心動(dòng)過(guò)速等,心電圖,雙下肢靜脈超聲,肺動(dòng)脈CTA,,,,1，肺動(dòng)脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。,3，臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當(dāng)作為首選檢查。,摘自2008ESC guideline on PE management and diagnosis,2，推薦使用多源CT掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）,肺栓塞的診斷

11、策略,,,,是否存在肺栓塞的易患因素,,詳細(xì)考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對(duì)一些危重患者，要求快而準(zhǔn)確！,,所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有檢查設(shè)備,患者狀態(tài)：休克？清醒？,Quick and Right !,,,,心臟彩超,有條件做,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,右室負(fù)荷增大,肺動(dòng)脈CTA,尋找其它原因 暫不溶/碎栓治療,如不能做肺動(dòng)脈CTA，在右室負(fù)荷增大的患者中，可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。 床旁雙下肢靜脈超聲對(duì)診斷亦很有

12、幫助。,如病人不穩(wěn)定，或暫無(wú)其它條件時(shí)，可嘗試溶栓,如確診為高危PE溶栓或外科手術(shù),尋找其它病因不溶/碎栓治療,懷疑高危PE的診斷,懷疑高危PE低血壓？休克？,,能否做CTA？,,病情穩(wěn)定時(shí),右室負(fù)荷不大,,,,尋找其它原因 可基本排除PE,根據(jù)BNP和肌鈣蛋白評(píng)定PE危險(xiǎn)分層，給予相應(yīng)治療,懷疑非高危PE的診斷,,D-Ddimmer,肺動(dòng)脈CTA,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,陽(yáng)性,臨床高度提示或很可能為PE？,尋找其它病因進(jìn)

13、一步判斷,懷疑非高危PE:無(wú)低血壓和休克,評(píng)估PE可能Wells or revised Geneva Score,,陰性,yes,no,,,,,血流動(dòng)力學(xué)：有無(wú)低血壓、休克？,上述幾個(gè)方面綜合考慮，決定患者的危險(xiǎn)分層,右室功能不全指標(biāo)：心臟超聲、BNP或pro-BNP，心臟CT，心電圖,其它：年齡、性別，一般狀態(tài)，肝腎功能，血氧飽和度等,心肌損傷指標(biāo)：肌鈣蛋白，新近的心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白,肺栓塞的危險(xiǎn)評(píng)估,肺栓塞的危險(xiǎn)分層,,,,,,

14、,危險(xiǎn)分層和死亡率,,高危組,,中危組,,,,低危組,,Add Title,出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓 右心功能不全和心肌損傷者,無(wú)低血壓和休克 無(wú)右心功能不全和心肌損傷,PE死亡率與危險(xiǎn)分層顯著相關(guān),低危組＜1%,中危組3-15%,高危組＞15%,無(wú)低血壓和休克 右心功能不全和心肌損傷≥1項(xiàng),Description of the contents Description of the contents,預(yù)后評(píng)估其它指標(biāo),繼續(xù)添加內(nèi)

15、容,the Geneva prognostic score,積分 30天內(nèi)死亡率＜65 0%66-85 1%86-105 3.1%106-125 10.4%＞125 24.4%,其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。,www.themegallery.c