肺栓塞及肺梗塞ct診斷

1、肺栓塞及肺梗塞CT診斷,陳慶森,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,一、肺栓塞及肺梗塞定義肺栓塞（PE）是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的PE類(lèi)型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占

2、PE的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。,,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,在肺栓塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱(chēng)為肺梗塞（肺梗死）,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,二、肺栓塞特點(diǎn)：1、80%栓子來(lái)源于體部深靜脈2、屬于常見(jiàn)病，局高血壓、冠心病之后局第三位。誤診率高，達(dá)70-80%。病死率高，達(dá)30%，局心血管疾病、腫瘤之后局第三位。3、及時(shí)治療死亡率下降達(dá)8%約（下降4倍）4、影像學(xué)診斷及時(shí)治療

3、是關(guān)鍵。,,三、病因血栓是最常見(jiàn)的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲(chóng)、胎盤(pán)滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血管內(nèi)膜損傷。血流瘀滯或湍流。高凝狀態(tài)。,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,高危因素1.年齡因素：尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以

4、上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。2.活動(dòng)減少：因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎：肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患

5、者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。4.心肺疾?。?5%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。另外心梗、瓣膜修復(fù)術(shù)也是高危因素,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,5.創(chuàng)傷：15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。6.腫瘤：許多腫瘤

6、如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,低危因素：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲(chóng)病、播散性血管內(nèi)凝血、存在狼瘡抗凝因子、心肌病、腎病綜合征、血雌激素過(guò)高、鐮狀細(xì)胞貧血、吸煙等。,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,四、病理大部分肺栓塞（75-90%）來(lái)自下肢及盆腔深靜脈，少數(shù)來(lái)自上肢等其它部位。肺栓塞幾乎位于肺動(dòng)脈分枝內(nèi)，少數(shù)位于肺動(dòng)脈分叉處（馬鞍狀肺栓塞）因有支氣管循環(huán)，僅15%發(fā)生肺梗

7、塞，多為心衰患者。,第一節(jié) 肺栓塞及肺梗塞概論,肺梗塞為肺泡壁和細(xì)支氣管的缺血性壞死和肺區(qū)內(nèi)的出血。肺梗塞多位于下葉，多發(fā)，底部位于胸膜，尖端指向肺門(mén)；以后逐漸纖維化。肺梗塞大多數(shù)急性者4-6周吸收，＜1%患者不吸收，機(jī)化或再開(kāi)通，遺留下血管壁有殘留增生，可使肺動(dòng)脈阻塞或狹窄，成為慢性肺栓塞，可導(dǎo)致肺心 。,第二節(jié) 肺栓塞及肺梗塞臨床表現(xiàn),多有心衰、手術(shù)史、癌癥史、長(zhǎng)期臥床史。PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難

8、，易被漏診。1.癥狀PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。但應(yīng)與急性冠脈綜合征（ACS）或主動(dòng)脈夾層引起的胸痛相鑒別。,第二節(jié) 肺栓塞及肺梗塞臨床表現(xiàn),既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀?？┭崾痉喂Ｋ?，多在肺梗死后2

9、4h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但有時(shí)卻是急性PE的惟一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。2.體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/分）、心率加快（超過(guò)90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸

10、血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。2.血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,二、心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。不完全性或完全性右束支傳

11、導(dǎo)阻滯。輕癥可以?xún)H表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。三、超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,三、肺栓塞影像學(xué)診斷普通X線(xiàn)檢查肺動(dòng)脈造影CT核素檢查：肺通氣/灌注掃描（V/Q）MRIUS,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,（一）、X線(xiàn)胸片征象：區(qū)域性肺血管文理稀疏，區(qū)域性缺血（65%）肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張-肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象（50%

12、）肺梗塞灶（30%）肺動(dòng)脈高壓征象：右心房、室增大（50-60%）膈肌升高胸腔積液X線(xiàn)平片可以提示肺血管疾患存在的可能。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,（二）CT平掃可見(jiàn)肺缺血性改變（肺窗）：肺紋理稀疏和肺透亮度增高馬賽克征（無(wú)特異性）肺動(dòng)脈高壓改變（中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及右心室增大）如馬賽克征與肺動(dòng)脈高壓改變同時(shí)存在，則高度懷疑肺栓塞

13、,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,（三）急性肺栓塞CTPA征象（1）直接征象-肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損及管腔狹窄充盈缺損：指充滿(mǎn)造影劑的肺動(dòng)脈管腔內(nèi)未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓、瘤栓等。部分性充盈缺損：中央或邊緣性血管內(nèi)低密度，周?chē)@以多少不等的造影劑，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。如肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損位于管腔中心，周?chē)h(huán)繞造影劑，在橫斷面上稱(chēng)環(huán)征，在縱切面稱(chēng)軌道征。附壁性充盈缺損，管壁周?chē)兔芏葏^(qū)，呈環(huán)形

14、、半月形，栓子與管壁呈銳角，血栓蓬松。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,完全梗阻：血管內(nèi)低密度區(qū)，占據(jù)全血管，周?chē)鸁o(wú)造影劑。以遠(yuǎn)血管斷面纖細(xì)。新鮮血栓：（膨松）中心凸出充盈缺損，圓形凸出影漂浮征：栓子浮動(dòng)在管腔內(nèi)，造影劑可從血管壁和栓子間通過(guò)。蜂巢征：栓塞的 肺動(dòng)脈內(nèi)呈網(wǎng)格狀。管腔狹窄：血管管腔突然狹窄/截?cái)?第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,馬鞍狀肺栓塞（馬鞍征）：騎跨于兩側(cè)主動(dòng)脈上，小于左或右肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞的直徑，這意味著容易在該處

15、斷裂；殘余的栓塞位于左右肺動(dòng)脈內(nèi)，成為兩側(cè)肺內(nèi)獨(dú)立的栓塞，也可以因?yàn)槲斩?；即使沒(méi)有斷裂者，在分叉處的栓塞直徑也進(jìn)一步縮小。這種馬鞍狀栓塞的斷裂可誤認(rèn)為治療后的栓塞復(fù)發(fā)。栓塞血管較同級(jí)肺動(dòng)脈增粗。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診

16、斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,（2）急性肺栓塞CTA間接征象1、肺血減少2、“馬賽克”征3、胸腔積液4、右室增大/不伴有室間隔偏移5、主肺動(dòng)脈和/或右側(cè)葉間肺動(dòng)脈擴(kuò)張6、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張7、心包積液8、肺梗死,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第

17、三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,肺栓塞,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓

18、塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三

19、節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,（四）慢性肺栓塞(1)慢性肺栓塞-- CT直接征象肺動(dòng)脈內(nèi)附壁充盈缺損，呈半月形附壁-不規(guī)則 ，一般與管壁呈鈍角，即栓子呈收縮改變肺動(dòng)脈分支完全閉塞，管徑明顯小于正常血管血管壁的不規(guī)則增厚血管內(nèi)皮瓣樣分割，呈璞樣征陳舊血栓鈣化：10%患者血栓可見(jiàn)鈣化。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診

20、斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,(2)慢性肺栓塞--CT間接征象右心擴(kuò)大，右心室壁增厚，壁厚度大于3mm右室短徑：左室短徑大于1，比例明顯失調(diào)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，大于1.5mm馬賽克征,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗

21、塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,四、肺梗塞肺梗塞：是肺栓塞后血液循環(huán)障礙引起的肺組織壞死。大部分在患有心肺疾患的病人中發(fā)生； 10-15%肺栓塞發(fā)生肺梗塞，多伴有心衰；3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周?chē)鸀樗[帶或出血區(qū)。水腫和出血短時(shí)間內(nèi)可以吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、咯血為肺梗死三聯(lián)征,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,CT表現(xiàn)1、具有肺栓塞的表現(xiàn)2、肺栓塞的缺血區(qū)出

22、現(xiàn)實(shí)變陰影，一個(gè)或多個(gè)。3、楔形或錐形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)。密度均勻，邊界清楚而光滑。4、梗死區(qū)陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞，可有少量胸水和膈肌抬高及盤(pán)狀肺不張5、無(wú)肺梗塞的肺出血在一周內(nèi)吸收，梗塞區(qū)陰影消退緩慢，需要3-4周。從外圍開(kāi)始，可完全吸收或局部常殘留纖維條狀陰影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰影。,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診斷,第三節(jié) 肺栓塞及肺梗塞診