腎小球病

1、腎小球病概述,腎小球疾病的定義,腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，是我國(guó)慢性腎衰竭的主要病因。,分類,原發(fā)性腎小球?。浩浒l(fā)病原因不明，需除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球病后才能診斷。 繼發(fā)性腎小球?。菏侨砀飨到y(tǒng)疾病的組成部分。 遺傳性腎小球?。菏沁z傳變異基因所致的腎小球病。,原發(fā)性腎小球病的臨床分型,急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(r

2、apidly progressive glomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)腎病綜合征(nephrotic syndrome)無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿（latent glomerulonephritis ）,原發(fā)性腎小球病的病理分型,依據(jù)世界衛(wèi)生組（WHO）1982年制定的腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：　　1.輕微病變性腎小球腎炎?！　?.局灶性節(jié)段性病變。

3、　　3.彌漫性腎小球腎炎。　?。?）膜性腎病?！　。?）增生性腎炎：　　1）系膜增生性腎小球腎炎?！　?）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎?！　?）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。　　4）致密沉積物性腎小球腎炎?！　?）新月體性腎小球腎炎?！　。?）硬化性腎小球腎炎?！　?.未分類的腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎,蘇大附二院腎內(nèi)科 施曉松,慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系一組以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損

4、害為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。病程長(zhǎng)，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。,病因,是由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來(lái)，免疫損傷發(fā)揮其主要作用。高血壓、大量蛋白尿、高血脂亦參與過(guò)程。,起病方式：慢性腎炎與急性腎炎之間無(wú)肯定關(guān)系。1、少數(shù)慢性腎炎由急性腎炎直接遷延而來(lái)；2、另一小部分在急性腎炎痊愈后若干年重新出現(xiàn)腎炎的一系列表現(xiàn)；3、絕大多數(shù)慢性腎炎，由病理類型決定其病情必定遷延發(fā)展，起病時(shí)即屬慢性腎炎，與急性腎炎無(wú)關(guān)。,發(fā)病

5、機(jī)制,不同病理類型不盡相同。一、起始因素：免疫介導(dǎo)性炎癥。二、導(dǎo)致病變慢性化的因素：1、免疫性炎癥損傷過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行；2、病程中出現(xiàn)的高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化；3、腎功能不全時(shí)殘存腎單位代償導(dǎo)致“三高”現(xiàn)象（腎小球內(nèi)高跨膜壓、高灌注及高濾過(guò)）促使腎小球硬化。,病 理,一、早期慢性腎炎分為如下幾種病理類型：1、系膜增生性腎小球腎炎2、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎3、膜性腎病4、局灶節(jié)段性腎小球硬化,二、晚期慢性腎炎的病

6、理改變：肉眼觀：腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄。光鏡下：上述不同類型病理變化特點(diǎn)消失或部分消失，代之以程度不等的腎小球硬化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。病理類型：硬化性腎小球腎炎。,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,多數(shù)起病緩慢、隱襲，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害和貧血。,一、尿異常改變：1、蛋白尿：含量不一，一般在1?3g/d。2、血尿：呈腎小球源性血尿，鏡下或肉眼血尿。3、管型尿：透明管型或顆粒管型等。二

7、、水腫： 多為眼瞼水腫和（或）下肢輕度、中度水腫。 少數(shù)病人始終無(wú)水腫！,三、高血壓： 有些患者以高血壓為首發(fā)癥狀，多數(shù)慢性腎炎患者會(huì)發(fā)生高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)90%以上患者有高血壓。 血壓顯著增高時(shí)可出現(xiàn)頭脹、頭痛、失眠、記憶力減退及注意力不集中，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。

8、 持續(xù)高血壓數(shù)年之后可致心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂，甚至發(fā)生心力衰竭。,四、腎功能損害： 腎功能呈慢性進(jìn)行性損害，其進(jìn)展快慢主要與病理類型相關(guān)（如系膜毛細(xì)血管性腎炎進(jìn)展較快），也與是否合理治療和認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān)。,首先出現(xiàn)腎小球功能損害，表現(xiàn)為肌酐、尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。 繼之出現(xiàn)腎小管功能不全，例如尿濃縮功能減退（夜尿增多）。 已有腎功能不全的病人可因感染、勞

9、累、血壓增高或用腎毒性藥物而使腎功能急劇惡化。及時(shí)去除這些誘因后腎功能可有一定恢復(fù)。,五、貧血： 貧血主要與腎內(nèi)促紅細(xì)胞生成素生成減少有關(guān)。 貧血與腎功能損害呈平行關(guān)系，血肌酐>177μmol/L(2mg/dl)就會(huì)出現(xiàn)貧血，一般說(shuō)來(lái)，腎功能損害越嚴(yán)重，貧血越明顯。,診 斷,一、凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓史大于一年，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎

10、炎及遺傳性腎炎，臨床上可診斷為慢性腎炎。,二、以下兩種情況于病初即應(yīng)考慮慢性腎炎，不應(yīng)等病史達(dá)一年以上才確診。1、起病呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但潛伏期較短，血清補(bǔ)體始終正常（系膜增生性腎炎）或血清C3持續(xù)降低，于8周后亦不恢復(fù)（系膜毛細(xì)血管性腎炎）。2、起病不呈急性腎炎綜合征，無(wú)血尿，僅表現(xiàn)為中度蛋白尿及輕、中度水腫（部分膜性腎?。?。,三、腎活檢病理檢查對(duì)確診意義很大。,急慢性腎炎鑒別,慢性腎炎與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別,治療,一、積極

11、控制高血壓：高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓十分重要。 治療原則1、力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1 g/d，血壓控制在125/75mmHg以下；尿蛋白< 1 g/d，血壓控制在130/80mmHg以下。2、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥。,容量依賴性高血壓可選用利尿劑。腎素依賴性高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。此外，還常用鈣通道阻滯

12、劑、血管擴(kuò)張劑等。頑固性高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：A、作用 降低血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能惡化。B、注意 防止高血鉀，急性腎功能衰竭。（血肌酐>350µmol/L的非透析治療患者不宜應(yīng)用。）,C、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用機(jī)制 ： 1、對(duì)腎小球血液動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，對(duì)出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作

13、用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(guò)。,,,,,入球小A,出球小A,擴(kuò)張出球小AACEIARB,,,,,收縮入球小A低蛋白飲食NSAIDs潘生丁,2、非血液動(dòng)力學(xué)作用：抑制細(xì)胞因子、減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，達(dá)到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護(hù)作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似的腎臟保護(hù)作用。但不引起持續(xù)性干咳。,二、限制食物中蛋白及磷入量：從而減輕腎小球的高灌注、高跨膜壓、

14、高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化。三、應(yīng)用抗血小板藥：大劑量雙嘧達(dá)莫（300~400mg/d）、小劑量阿司匹林（40~300mg/d）有抗血小板聚集作用，有報(bào)道能延緩腎功能衰退。四、避免加重腎臟損害的因素：避免感染、勞累 、妊娠，避免應(yīng)用腎毒性藥物。,,五、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物,由于慢性腎炎是一臨床綜合征，其病因、病理類型、臨床表現(xiàn)和腎功能等變異較大，此類藥物是否使用要區(qū)別對(duì)待。,,預(yù) 后：,病理類型治療是否合理認(rèn)真保養(yǎng),病例：,患

15、者：張xx ,男，26歲，因全身浮腫伴心悸、氣促、尿少一月入院?；颊咭辉虑盁o(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢及浮腫，尿量較前減少，尿中有泡沫，余無(wú)異常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。近一周浮腫加重，尿量400mml/d左右，伴心悸、氣喘、不能平臥。,,查體：T36℃，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，顏面及全身高度浮腫，雙側(cè)胸腔積液征（+），雙肺呼吸音低，未聞羅音；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低頓，未聞雜音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾觸診

16、不滿意，雙下肢重度凹陷性水腫。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白++++，余（-），24小時(shí)尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，腎功能正常。胸片：雙側(cè)胸腔積液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。 診斷？,體重＝30公斤,,體重＝27公斤,腎病綜合征,蘇大附二院腎內(nèi)科 施曉松,腎病綜合癥的由來(lái),1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時(shí)伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白

17、血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephrotic syndrome）的概念,定義,1、蛋白尿≥3.5g/d或≥40mg/m2·h(兒童) 2、血漿白蛋白≤30g/L3、水腫4、血脂升高,三高一低,腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因１,腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因２,病理生理,一、大量蛋白尿：正常情況：腎小球?yàn)V過(guò)膜具有分子屏障及電荷屏障作用。屏障，特別是電荷屏障受損時(shí)：腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿

18、蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。,蛋白尿形成機(jī)制,生理狀態(tài)下，腎小球機(jī)械屏障：分子直徑＜1.8nm， 自由濾過(guò)分子直徑1.8-4.2nm，選擇性濾過(guò)分子直徑＞4.2nm，不能濾過(guò),,,,,,,(一)腎小球?yàn)V過(guò)膜機(jī)械屏障破壞,蛋白尿形成機(jī)制,1. 足突表面糖蛋 白（負(fù)電荷）2. 腎小球基底膜（負(fù)電荷）3. 內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白(負(fù)電荷),,－,＋,＋,－,＋,－,(二)腎小

19、球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障破壞,,蛋白尿形成機(jī)制,,,,,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,,,毛細(xì)血管,Bowman囊,(三)腎小球有效濾過(guò)壓升高,凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過(guò)的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,蛋白尿形成機(jī)制,(四)足突病變,,二、血漿蛋白減低：1、低白蛋白血癥(hypoalbuminemia) 主要原因：血漿白蛋白

20、從腎小球?yàn)V過(guò) 其它原因：腎小管分解白蛋白能力增加 胃腸道水腫導(dǎo)致白蛋白丟失增加,2、血漿球蛋白及補(bǔ)體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結(jié)合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。,,,,腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障受破壞,↑血漿蛋白漏出,↓血漿白蛋白和血漿滲透壓,↑細(xì)胞內(nèi)吞濾過(guò)的蛋白,↑腎小管(集合管) NaCl

21、重吸收,↑組織間液量↓間質(zhì)滲透壓,水腫,,,,,,,,,,腎病綜合征水腫形成機(jī)制,A,B,,,,三、水腫 水腫形成機(jī)理：,,四、高 脂 血 癥,腎病綜合征高脂血癥形成的黃斑瘤xanthelasma,,,,,↓血漿蛋白,肝臟,↑LDL、Lp(a),LPL、LCAT,活力下降,CM、VLDL清除減慢,HDL異常,高脂血癥,腎小球內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集,腎小球內(nèi)脂質(zhì)沉積,腎小球硬化,系膜細(xì) 胞增殖,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)代謝異常及

22、腎損傷機(jī)理,,原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征,一、微小病變型腎病：1、病理：光鏡：腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合。這是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。,,,微小病變型腎病綜合征。腎小球毛細(xì)血管壁呈典型的腎病綜合征改變：彌漫足突（FP）融合。尿腔內(nèi)微絨毛（MV）形成，足細(xì)胞（P）水腫，內(nèi)皮細(xì)胞（En）輕度腫脹。 EM x 17000,2、臨床特征：

23、A：男性多于女性，好發(fā)于兒童，典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅15%左右患者伴鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能減退，嚴(yán)重鈉水潴留時(shí)可有一過(guò)性高血壓及氮質(zhì)血癥。,B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復(fù)發(fā)率高，若反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期大量蛋白尿未得到控制，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。成人的治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低。,二、系膜增生性腎小球腎炎：1、病理：光鏡：腎小球

24、系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫增生。,,免疫熒光：IgA腎病 非IgA系膜增生性腎小球腎炎。 IgA腎病以IgA沉積為主， 非IgA系膜增生性腎小球腎炎以IgG或 IgM沉積為主，均常伴C3沉積，沉積在腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，呈顆粒樣沉積。電鏡：系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物。,2、臨床特征 ：A：此型腎炎在我國(guó)發(fā)

25、病率高，男性多于女性，好發(fā)于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隱匿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征， IgA腎病者幾乎均有血尿。隨著腎臟病變程度的加重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。,B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細(xì)胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關(guān)，輕者治療效果好，與微小病變型腎病相似，重者對(duì)治療反應(yīng)差。,三、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）1、病理：光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增

26、生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”，基膜增厚、不均勻。免疫熒光：常見(jiàn)大量C3，伴或不伴IgG呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物。,,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管壁增厚，局部雙軌形成。 PAS x 260,2、臨床特征： 男性多于女性，好發(fā)于青壯年，有前驅(qū)感染者發(fā)病較急，否則起病隱匿。多表現(xiàn)為腎病綜合征 ，幾乎所有

27、患者均有血尿，常伴肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展。50%?70%病例的血清C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病有重要意義。 本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無(wú)效，較快進(jìn)展至慢性腎衰竭。,四、膜性腎?。?、病理：光鏡：腎小球彌漫性病變。早期病變：免疫復(fù)合物在基底膜上皮細(xì)胞側(cè)沉積；典型病變：免疫復(fù)合物刺激基底膜產(chǎn)生釘突樣反應(yīng)；晚期病變：基底膜廣泛增厚固縮。免疫熒光：IgG和C3呈

28、細(xì)顆粒狀在腎小球毛細(xì)血管壁沉積。,電鏡：早期可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，若釘突形成，足突常廣泛融合。,腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。 PASM x 1000,2、臨床特征： 男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿。常在發(fā)病5?10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。 少數(shù)患者可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘

29、突的早期膜性腎病，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：1、病理：局灶性：即部分腎小球。節(jié)段性：即每個(gè)腎小球的部分毛細(xì)血管袢。光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布 ，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連等）相應(yīng)腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。,免疫熒光：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合。,,2、臨床特征：

30、A：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)。主要表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿或肉眼血尿。常有高血壓和腎功能減退，可伴腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。,B： 對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。,并發(fā)癥,一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)。原因：

31、大量蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等。常見(jiàn)感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。,二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時(shí)的高凝狀態(tài)。 1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起； 2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成； 3、血小板功能亢進(jìn)； 4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素 加重高凝。常見(jiàn)部位：腎靜脈、肺

32、血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預(yù)后。,,三、急性腎衰竭：機(jī)制：腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，導(dǎo)致急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。表現(xiàn)：常見(jiàn)于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，擴(kuò)容利尿無(wú)效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管

33、型。,四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩； 免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染； 金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅)缺乏； 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂； 藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。 高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。,診 斷,一、確診腎病綜合征。二、

34、1、確認(rèn)病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征； 2、病理診斷：最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷。三、判定有無(wú)并發(fā)癥。,鑒 別 診 斷（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）,一、過(guò)敏性紫癜腎炎： 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜（多見(jiàn)于下肢，對(duì)稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點(diǎn)大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感），可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）

35、蛋白尿。,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎： 好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、溶貧、白細(xì)胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價(jià)抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。,三、糖尿病腎?。?好發(fā)于中老年，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改變

36、有助于鑒別診斷。,四、腎淀粉樣變性： 好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。,五、骨髓瘤性腎病： 好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)?？捎卸喟l(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血

37、清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。,六、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,血清HBV抗原陽(yáng)性患腎炎，除外其他繼發(fā)性腎炎腎活檢中發(fā)現(xiàn)HBV抗原有乙肝病史，蛋白尿或NS者， 要高度懷疑,治 療,一、一般治療：1、有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。2、正常量1g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基

38、酸的動(dòng)物蛋白）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過(guò)，可加重蛋白尿，促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展故目前不主張應(yīng)用。,3、熱量要充分（>30?50kcal）。水腫時(shí)低鹽（<3g/d）。少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）及富含可溶性纖維的飲食。,二、對(duì)癥治療：（一）利尿消腫：1、噻嗪類利尿劑：服用時(shí)應(yīng)防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用。2、潴鉀利尿劑：適用于有低鉀

39、血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用。3、袢利尿劑：應(yīng)用時(shí)應(yīng)防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用。,4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。,5、血漿或白蛋白靜脈輸注： 作用：提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。適應(yīng)癥

40、：嚴(yán)重低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。血漿或白蛋白靜脈輸注注意：1）血漿制品不可輸注過(guò)多。因?yàn)檩斎氲牡鞍拙鶎⒃?4?48小時(shí)內(nèi)由尿中排出，可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損傷腎功能。2）對(duì)伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。,6、其它：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無(wú)效者。②腹水體外濃縮后自身靜

41、脈回輸：用于嚴(yán)重腹水患者，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,,,,,,,,動(dòng)脈端,靜脈端,濾過(guò)液,血濾器,,病人體內(nèi),,,,,,,,緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾,,治 療,（二）減少尿蛋白： 持續(xù)性大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)，加重腎小管-間質(zhì)損傷，促進(jìn)腎小球硬化。減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。,1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊

42、張素Ⅱ受體拮抗劑：①通過(guò)有效的控制高血壓而減少尿蛋白；②通過(guò)影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過(guò)有效的控制高血壓而減少尿蛋白。,三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)：（一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）： 作用機(jī)理：可能是1、抑制淋巴系統(tǒng)，從而抑制免疫反應(yīng)過(guò)程；2、抑制炎癥反應(yīng)，降低腎小球基底膜的通透性，減少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，發(fā)揮利

43、尿作用。,糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：起始足量 (1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量 (每1～2周減原劑量的10%)長(zhǎng)期維持 (以最小有效劑量～10mg/d維持半年以上）,激素可采取全日量頓服或維持量隔日一次頓服。 有肝功能損害時(shí)可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。,根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)分為：激素敏感型 (指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型 (指激素減

44、到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型 (指激素治療12～16周無(wú)效),糖皮質(zhì)激素副作用：感染藥物性糖尿醫(yī)源性庫(kù)興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死,（二）細(xì)胞毒藥物： 適應(yīng)癥：可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。,細(xì)胞毒藥物的使用,（三）環(huán)孢素：作用機(jī)理：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。適應(yīng)癥：作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征

45、。用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2 ?3個(gè)月后緩慢減量（停藥后易復(fù)發(fā)）。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。,四、麥考酚嗎乙酯（驍悉 MMF）,在體內(nèi)代謝為霉酚酸，可抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量：1.0~2.0g/d，分1～2次口服，x 3月，逐漸減量，總療程6~8月。 近來(lái)

46、報(bào)道該藥對(duì)部分難治性NS有效。副作用：感染、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害等。,五、他克莫司（FK506）,他克莫司：屬大環(huán)內(nèi)酶類抗生素，是從streptornyces tsukubaensis屬中分離出來(lái)的。其作用機(jī)制是抑制多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、γ干擾素的產(chǎn)生，阻斷T細(xì)胞活化，且抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的增殖和白細(xì)胞介素-2受體的表達(dá)不良反應(yīng)包括：血糖升高、高血壓、腎毒性等。,根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病,《中華腎

47、臟病雜志》2014 年 6 月第 30 卷第 6 期 P467-474,2、FSGS,《中華腎臟病雜志》2014 年 6 月第 30 卷第 6 期 P467-474,3、IgA 腎病,表現(xiàn)為腎病綜合征的 IgA 腎病患者建議以下治療方案。1. 糖皮質(zhì)激素治療：腎活檢病理為 MCD 樣改變伴系膜區(qū) IgA 沉積的 IgA 腎病，這部分患者的治療同 MCD。2. 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑：有研究探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括：M

48、MF、CTX、硫唑嘌呤和 CNI）治療 IgA 腎病的療效和安全性，但是針對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的 IgA 腎病的大樣本 RCTs 尚缺乏。,4、膜性腎?。?,早期用激素及細(xì)胞毒藥物積極治療；釘突形成后，若用激素及細(xì)胞毒藥物，則療程完成后，無(wú)論尿蛋白是否減少也應(yīng)果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。,5、膜增生性腎小球腎炎,該型患者的免疫抑制治療效果總體不佳。1. 糖皮質(zhì)激素 +CTX：可獲得一定的緩解率，早期復(fù)發(fā)率較高。數(shù)據(jù)主要

49、來(lái)自于小樣本研究或病例報(bào)道，目前尚沒(méi)有 RCTs 研究的證據(jù)。2. 糖皮質(zhì)激素 +MMF：可降低蛋白尿，并有可能保護(hù)腎功能。數(shù)據(jù)主要來(lái)自于小樣本研究或病例報(bào)道，目前尚沒(méi)有 RCTS 研究的證據(jù)。,四、中醫(yī)藥治療：1、辨證施治2、拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用3、雷公藤總甙：作用 抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性，從而降低尿蛋白?？膳浜霞に貞?yīng)用。用法 每次20mg，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝

50、功能損害、血白細(xì)胞減少、急性腎衰竭。,五、并發(fā)癥防治：1、感染：在激素治療時(shí)無(wú)需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，不但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌及耐藥細(xì)菌感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。,2、血栓及栓塞： 血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí)提示存在高凝狀態(tài)，應(yīng)開(kāi)始抗凝治療?？捎酶嗡?、低分子肝素、華法林等，輔以抗血小板藥。 已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早給予尿激酶或鏈

51、激酶溶栓治療。 抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量導(dǎo)致出血。,3、急性腎衰竭：可采取以下措施①袢利尿劑：對(duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；②血液透析：利尿無(wú)效，已達(dá)透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予積極治療；④堿化尿液：口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。,4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 血管緊張

52、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及部分降壓藥可減少尿蛋白； 降膽固醇可選用他汀類藥，降甘油三酯可選用非諾貝特等。 腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解，無(wú)需再繼續(xù)藥物治療。,預(yù)后,影響NS預(yù)后的因素1、病理類型2、臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、腎功能損害3、激素治療效果4、并發(fā)癥,本章要點(diǎn),1、腎病綜合征的診斷及鑒別診斷2、原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型及相 應(yīng)的臨床特點(diǎn)3、腎病綜合征的并發(fā)癥4、腎病綜合征的治療 （以糖

53、皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)用為重點(diǎn)）,典型病例,男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時(shí)尿蛋白8g，ALB 25g/L，腎功能正常，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？ A 急性腎炎 B IgA腎病 C 腎病綜合征 D 急進(jìn)性腎炎,,Q2、最可能的病理診斷是： A 局灶

54、節(jié)段腎小球硬化 B 微小病變 C 系膜增生性腎炎 D 膜性腎病,Q2、最可能的病理診斷是： A 局灶節(jié)段腎小球硬化 B 微小病變 C 系膜增生性腎炎 D 膜性腎病,Q3、最合理的治療方案為： A. 利尿、抗凝、ACEI B. 輸血漿、抗凝、利尿、激素 C. 抗凝、利尿、激素、免疫抑制劑