常見急性腎小球疾

1、常見急性腎小球疾病的診治,岳陽市一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 陳宇,急性腎小球腎炎,簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥，多見于鏈球菌感染后。,(一)病因和發(fā)病機(jī)制,常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道感染,多見于扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。胞漿或分泌蛋白的某些成份為主要致病抗原，導(dǎo)致免疫反應(yīng)后可通過循環(huán)免疫

2、復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎臟病變。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。,(二)臨床表現(xiàn),多發(fā)生于兒童，男性多于女性。常有1~3周潛伏期。 1.尿異常 有腎小球源性血尿?？捎腥庋垩虺槠鸩〉谝话Y狀，可伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型乃至WBC管型。 2.水腫 80％以上

3、有水腫，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。大量蛋白尿?qū)е履I病綜合征時(shí)可出現(xiàn)腹水。(與心源性水腫如何鑒別?),,3.高血壓 有一過性輕、中度高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。 4.腎功能異常 起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿(＜400mL／d)。腎小球功能可一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于1~2周后尿量漸增，腎小球功能

4、于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，很象急進(jìn)型腎炎。 5.免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。,(三)診斷和鑒別診斷,于鏈球菌感染后l~2周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴有清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷

5、為急性腎炎。必要時(shí)對(duì)腎活檢可明確診斷。,鑒別診斷,1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 (1)其他病原體感染后 急性腎炎常見于多種病毒感染極期或感染后3~5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自愈。(2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。50％~70％患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥即血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復(fù)。,(四)治療,治療以休息及

6、對(duì)癥治療為主。少數(shù)急性腎功能衰竭者應(yīng)予透析，不宜用激素和細(xì)胞毒藥物。 1.一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽(每日3g以下)飲食。氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。 2.治療感染灶反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后尿蛋白少于“+”，尿沉渣RBC少于10個(gè)／每高倍視野)。應(yīng)考慮作扁桃體摘除，術(shù)前

7、、術(shù)后兩周需注射青霉素。,,3.對(duì)癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。常用噻嗪類利尿劑，必要時(shí)加用袢利尿劑，再必要時(shí)可加用鈣通道阻滯劑控制血壓。 4.透析治療發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療，一般不需要長期維持透析。 5.中醫(yī)藥治療,急進(jìn)性腎小球腎炎,急進(jìn)性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征，病理呈新月體腎小球

8、腎炎表現(xiàn)的一組疾病,(一)病因和發(fā)病機(jī)制,Ⅰ型又稱抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。 Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，體內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。此型患者常有前驅(qū)上呼吸道感染史。 Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，為腎微血管炎(原發(fā)性小血管炎腎損害)，腎臟可為首發(fā)、甚至惟一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體常呈陽性。,(三)臨

9、床表現(xiàn),我國急進(jìn)型腎炎以Ⅱ型多見。 可有呼吸道前驅(qū)感染(多見于Ⅱ型)，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿或無尿，腎功能于數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性惡化并發(fā)展至尿毒癥。常伴有中度貧血。Ⅱ型患者常伴腎病綜合征，Ⅲ型患者可有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。Ⅲ型若為微血管炎引起血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。,,(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病) 部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜

10、合征，患者血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。 2.急進(jìn)性腎小球腎炎又稱新月體腎炎，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診斷。 3.全身系統(tǒng)性疾病 腎臟受累，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)

11、驗(yàn)室檢查。,(四)診斷和鑒別診斷,急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，病理證實(shí)為新月體腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。 。,鑒別診斷,1.引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病 (1)急性腎小管壞死 常有明確的腎缺血(如休克，嚴(yán)重脫水)或腎毒性藥物或腎小管堵塞(如異型輸血)等誘因，臨床上腎小管損害為主，一般無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 (2)急性過敏性間質(zhì)性腎炎 常有明確的用藥史及藥物過敏反應(yīng)(發(fā)熱、皮疹、

12、關(guān)節(jié)痛)，血和尿嗜酸性粒細(xì)胞增加等，必要時(shí)依靠腎活檢確診。 (3)梗阻性腎病 為腎后性急性腎功衰竭，患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。,,2.引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病 (1)繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎肺出血~腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體腎小球腎炎，這些疼病均有腎外器官或系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特異檢查。

13、(2)原發(fā)性腎小球病如重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎及重癥系膜毛細(xì)血管性腎炎，需作腎活檢協(xié)助診斷,(五)治療,1.強(qiáng)化療法 (1)強(qiáng)化血漿置換療法該療法適用于各型急進(jìn)性腎炎，但主要適用于I型；對(duì)于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎(Ⅲ型)伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。,,(2)甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療主要適用于Ⅱ、Ⅲ型，對(duì)于Ⅰ型無效，注意感染，及水鈉潴留等并發(fā)癥。 2.替代治療凡急性腎衰竭

14、已達(dá)透析指征者，應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年至一年后進(jìn)行，而Ⅰ型患者須至血中抗基膜抗體陰轉(zhuǎn)。,慢性腎小球腎炎,簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床以水腫，高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害為基本表現(xiàn)。,(一)病因和發(fā)病機(jī)制,起始因素多

15、為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用。病理類型有多種，但均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎，臨床上進(jìn)入尿毒癥。,(二)臨床表現(xiàn),發(fā)病以青、中年為主。 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；水腫可有可無，一般不嚴(yán)重多無體腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1~3g／d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多為腎小球源性血尿，可見管型。血壓可正?；蜉p度升高。腎功能正?；蜉p度受損，數(shù)年或數(shù)十年后腎功能逐漸惡化，

16、有的患者血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化 。,(三)診斷和鑒別診斷,凡尿化驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎(狼瘡腎炎，過敏紫瘢腎炎)及遺傳性腎小球腎炎(遺傳性進(jìn)行性腎炎)后，臨床上可診斷為慢性腎炎。,鑒別診斷,1.繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依

17、據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別。 2.Alport綜合征常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。,(四)治療,以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除蛋白及血尿?yàn)槟繕?biāo)。一般不宜給激素和細(xì)胞毒藥物。,,1.積極控制高血壓，防止腎小球硬化病理過程。 治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g／d的患者，

18、血壓應(yīng)控制在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1g／d，血壓控制可放寬到130／80mmHg以下；②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。 高血壓患者應(yīng)限鹽(＜3g／d)；有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑，對(duì)腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，其次也可選用β受體阻滯劑，還常用鈣通道阻滯劑，頑固的高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 。,,高血壓患者應(yīng)限鹽(＜3g／d)；有鈉水潴留容量依賴

19、性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑，對(duì)腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，其次也可選用β受體阻滯劑，還常用鈣通道阻滯劑，頑固的高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。 2.限制食物中蛋白及磷入量 3.應(yīng)用抗血小板藥大劑量雙嘧達(dá)莫，小劑量阿司匹林。 4.避免加重腎臟損害的因素，如感染、勞累、妊娠，應(yīng)用腎毒性藥物等,腎病綜合征,腎病綜合征：①尿蛋白＞3.5g／d;②血漿白Pr低于30g／L；③水腫；④血脂升高，其中，

20、尿中大量蛋白和血漿低白蛋白血癥為診斷所必需。,,3.其他原發(fā)性腎小球?、匐[匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。②感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。 4.原發(fā)性高血壓腎損害 先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變

21、輕微僅少量蛋白、RBC管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。,二)病理生理,1.大量蛋白尿當(dāng)腎小球?yàn)V過膜的分子屏障及電荷屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白的通透性增加，血漿蛋白大量漏出當(dāng)原尿中蛋白含量增多超過近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注，高濾過的因素如合并高血壓，輸注血漿和進(jìn)食高蛋白飲食等均可加重蛋白尿。 2.血漿蛋白降低 (1)大量白蛋白自尿中丟失 (2)原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞中被分解(

22、每日達(dá)10g) (3)肝臟雖代償性增加白蛋白合成，當(dāng)其合成不足以克服丟失和分解。 (4)胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退，蛋白質(zhì)攝入不足，吸收不良或丟失等，可加重低血蛋白血癥。,二)病理生理,3.水腫 (1)低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，水分進(jìn)入組織間隙是造成水腫的主要原因。 (2)腎內(nèi)鈉水潴留因素。 4.高脂血癥，常與低蛋白血癥并存，高膽固醇或高甘油三脂血癥，極低密度和低密脂蛋白濃度升高。 由肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外

23、周利用減少所致。,三)臨床病理類型和臨床表現(xiàn),1.微小病變型腎病電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。無電子致密物。男性多于女性，好發(fā)于兒童，老年亦有上升趨勢，典型表現(xiàn)為腎病綜合征少見肉眼血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90％以上病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但易復(fù)發(fā)。 2.系膜增生性腎小球腎炎光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。 IgA腎病以IgA沉積為主，伴C3，非IgA型以IgM或IgG沉積為主，伴C3，在腎

24、小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積。 男性多于女性，好發(fā)于青少年，半數(shù)于上呼吸道感染后急性起病，部分隱匿起病。IgA腎病者15％出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎均有血尿，非IgA型30％出現(xiàn)腎病綜合征，70％伴血尿。隨腎臟病變加重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率增加。,三)臨床病理類型和臨床表現(xiàn),3.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。(典型特征要牢記)。 免疫病

25、理見IgG，C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。男性多于女性，多見于青壯年，多有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征和腎病綜合征。幾乎所有患者均有血尿。 腎功能損害，高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情持續(xù)進(jìn)展，病變進(jìn)展快。激素和細(xì)胞毒藥物，療效差。約半數(shù)病例發(fā)病10年后進(jìn)展至慢性腎衰。 4.膜性腎病早期光鏡下基底膜上皮側(cè)可見排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒(Masson染色)；進(jìn)而形成釘突(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。若釘突形成，足突可廣泛

26、融合。 男性多于女性，好發(fā)于中老年，起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿。發(fā)病5~10年后出現(xiàn)腎功能損害，極易并發(fā)血栓栓塞。少數(shù)可自發(fā)緩解，早期治療緩解率高，病情進(jìn)展，療效差。,三)臨床病理類型和臨床表現(xiàn),5.局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡下局灶性，節(jié)段性腎小球硬化，首先侵犯髓旁腎小球近血管極部位。相應(yīng)腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。IgM和C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。 好發(fā)于青少年男性，起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約75%患者

27、伴血尿，確診時(shí)常已有高血壓和腎功能減退。多數(shù)有近曲小管功能障礙。激素和細(xì)胞毒藥物療效差，逐漸發(fā)展為腎衰竭。,并發(fā)癥,1.感染是腎病綜合征常見并發(fā)癥，與Pr營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、應(yīng)用激素治療相關(guān)。 2.血栓、栓塞并發(fā)癥以腎靜脈血栓最為常見。腎病綜合征時(shí)血小板功能亢進(jìn)，血液粘度增加，血液高凝 3.急性腎衰竭：低白蛋白血癥，低血漿膠體滲透壓引起水分外滲，血容量不足而致腎前性氮質(zhì)血癥。 4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,(五)診斷和鑒別診

28、斷,診斷包括三個(gè)方面：①確診腎病綜合征；②確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；③判定有無并發(fā)癥。,需進(jìn)行鑒別診斷的常見繼發(fā)性腎病綜合征。,1.過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞；多在皮疹出現(xiàn)后1~4周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性，常有發(fā)熱，蝶形紅斑及光過敏，口腔粘膜潰瘍，多發(fā)性漿膜炎等表現(xiàn)，依據(jù)

29、多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，血清免疫學(xué)檢查有助鑒別。 3.糖尿病腎病好發(fā)于中老年，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)生尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。,,4.腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿

30、性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。 5.骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年男性病人可有腎痛，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。,(四)治療,1.一般治療凡有嚴(yán)重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。 給予正常量1.0g／(kg·d

31、)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126~147kJ／(kg·d)。(30～35kcal·d)。 水腫時(shí)應(yīng)低鹽(＜3g／d)飲食。應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。,2.對(duì)癥治療,(1)利尿消腫 ①噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。 ②潴鉀利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于

32、有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。 ③袢利尿劑作用于髓袢上升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用，需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。 ④滲透性利尿劑常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對(duì)少尿(尿量＜400mL／d)患者應(yīng)慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。 ⑤提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿血蛋白，防止血管內(nèi)水分外滲，促進(jìn)組織中水分回吸收。 ⑥

33、其他對(duì)腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,2.對(duì)癥治療,(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎臟病變，促進(jìn)腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。 ①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或利尿劑等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。 ②非類固醇消

34、炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球?yàn)V過率，便尿蛋白排泄減少。,3.主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng),(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長期維持。 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時(shí)間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(diǎn)(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。,

35、免疫抑制劑,這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。 (1) 環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。1.0g每月1次*6后改3月1次*3后改半年一次，累積量達(dá)8～10g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害

36、，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。 (2) 環(huán)孢素選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。 (3)麥考酚嗎乙

37、酯在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，相對(duì)副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴(yán)重貧血和個(gè)例(多見于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報(bào)道，應(yīng)引

38、起足夠重視。,,(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱FK506為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日4～6mg，分2次空腹服用, 持續(xù)半年；常用維持劑量為一日2～4mg，分

39、2次空腹服用, 維持時(shí)間為半年。血液濃度應(yīng)維持在5～10ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對(duì)較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。(5) 雷公藤總苷一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能

40、改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。(6) 其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥(見第11章-抗腫瘤藥)、硫唑嘌呤、來氟米特(均見第7章-骨骼肌及風(fēng)濕免疫疾病用藥)等細(xì)胞毒藥。,5.并發(fā)癥防治,(1)感染，用激素治療時(shí)，不應(yīng)并用抗生素，因?yàn)榭烧T發(fā)霉菌雙重感染。 (2)血栓及栓塞并發(fā)癥當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g／L時(shí)，提示存在