白血病形態(tài)分型

1、白血病,,,白血病臨床特征發(fā)熱貧血出血浸潤(rùn),,由于白血病細(xì)胞起源、分化和生物學(xué)行為不同，構(gòu)成了白血病的異質(zhì)性，因此急性白血病的全面、正確分型是準(zhǔn)確、及時(shí)治療的前提。,傳統(tǒng)的白血病診斷和分型主要依據(jù)骨髓涂片中血細(xì)胞形態(tài)和分類及化學(xué)染色檢查來(lái)確定的。根據(jù)白血病自然病程長(zhǎng)短將白血病分為急性和慢性兩大類；按細(xì)胞起源不同又可分為髓細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系以及特殊類型等不同類型白血病。,隨著血液病在發(fā)病機(jī)理、診斷方法以及治療手段等方面的進(jìn)展，急

2、性白血病的診斷技術(shù)也有很大發(fā)展，急性白血病的分型基本上分三個(gè)階段。,表1 急性白血病分型的三個(gè)發(fā)展階段,FAB分型 1976（M）,MIC分型 1986（MIC）,WHO分型 2001（MICM）,,,（一）急性白血病 FAB分型,,FAB分型法依據(jù)白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血病（AML）兩大類型。ALL根據(jù)細(xì)胞大小及形態(tài)又分為L(zhǎng)1～L3三種亞型、AML按

3、細(xì)胞類型不同又分為M1～M7七型,1、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL) L1 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，核形多規(guī)則，染色質(zhì)較粗而一致，胞質(zhì)少，過(guò)氧化物酶或蘇丹黑染色陰性。L2 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主，有時(shí)大小不等。核形不規(guī)則，染色質(zhì)疏松而不一致，胞質(zhì)常較多，有些細(xì)胞深染。L3原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致。核形較規(guī)則，染色質(zhì)均勻細(xì)點(diǎn)狀。胞質(zhì)較多，深藍(lán)色，

4、空泡多明顯，呈蜂窩狀。,,,,,,,,（1）血象,,（2）骨髓象,,多數(shù)白血病病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟的中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。,2、急性髓細(xì)胞白血病(AML),AML是髓系原始細(xì)胞克隆性增生疾病，將原始細(xì)胞≥20%即歸于AML范疇內(nèi)。多應(yīng)用細(xì)胞形態(tài)為主的FAB分類法可分為以下幾類：,（1）M1 骨髓中原粒細(xì)胞（I+II型）≥0.90（非紅系），早幼粒細(xì)胞很少，中性中

5、幼粒細(xì)胞以下階段不見或罕見。（I型-典型原粒細(xì)胞，胞漿中無(wú)顆粒，II型-有原粒細(xì)胞的特征，胞漿量少，有少量細(xì)小的顆粒）。 M2 分兩型，M2a骨髓中原粒細(xì)胞（I+II型）>0.30-0.10，單核細(xì)胞0.30），其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡。,M3 骨髓中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，>0.30（非紅系），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。 由于顆粒大小不等又分為兩型，即

6、①粗顆粒型（M3a）：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚或融合，可有較多的Auer小體，有時(shí)呈柴束狀排列。②細(xì)顆粒型（M3b）：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。 M4 粒-單核細(xì)胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中 有粒系及單核細(xì)胞系兩種細(xì)胞均增生按原粒和單核細(xì)胞系形態(tài)不同，可分為四種類型：①M(fèi)4a：原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單和單核細(xì)胞>0.20（非紅系）。②M4b:原幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞>0.20

7、(非紅系)。③M4c:原始細(xì)胞既具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征者>0.30。④M4Eo：除上述特點(diǎn)外，有異常嗜酸性粒細(xì)胞（顆粒粗大而圓，著色較深）增多，占0.05-0.30。,M5 單核細(xì)胞白血病 根據(jù)分化程度，分二型：①未分化型（M5a）：骨髓中原始單核細(xì)胞（非紅系）≥0.80。②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚單核細(xì)胞>0.30（非紅系），原單核細(xì)胞0.50，且常有形態(tài)學(xué)異常，原粒細(xì)胞（I、II型）或原、幼

8、單核細(xì)胞>0.30（非紅系）；血片中原粒（I、II型）或原單核細(xì)胞>0.05，骨髓非紅系中原粒或原、幼單核細(xì)胞>0.20。 M7 巨核細(xì)胞白血病 未分化型（M7a）：外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞>0.30非紅系，須有組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)。骨髓細(xì)胞少，往往干抽。活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增多。分化型（M7b）：骨髓及外周血中以單圓核和多圓核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AML-M6,AML-M6,AML-M6,,,AML-M7,AML-M7,各型急性白血病細(xì)胞的化學(xué)染色特征 POX PAS NAS－DCE NAS－DAE （＋NaF）NAP急淋（L1-L3 ） (-) (+)～(+++) (-) (-)～(+) 不抑制↑

10、 急粒（M1 M2） (-)～(++) (-)～(+) (+)～(++) (-)～(+) 不抑制↓急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++) (++)～(+++) (+)～(+++) 不抑制↓ 急粒單（M4） (-)～(++)(-)～(++) (-)～(++) (+)～(+++) 部分抑制 ↑或↓急單（

11、M5） (-)～(+) (-)～(++) (-) (++)～(+++) 抑制 ↑或↓紅白血病（M6 ） (-) (+)～(+++) (-) (-) ↓ 幼紅細(xì)胞急巨（M7） (-) (+)～(+++) (-)(-） ↓,,,

12、,AML-M5 NAS-DCE染色,,AML-M5 NAS-DAE +NaF,,,AML-M5 POX染色,,AML-M5 PAS染色,AML-M6 PAS染色,AML-M7 PAS染色,(二) 白血病MIC分型,1986年FAB協(xié)作組提出了MIC分型法： 形態(tài)學(xué) (morphology， M )

13、 免疫學(xué) (immunology， I ) 細(xì)胞遺傳學(xué) ( cytogenetics，C ) 該分型法以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)作補(bǔ)充，相互結(jié)合，使分型更趨精確。,急性白血病FAB分型與免疫學(xué)標(biāo)志,粒細(xì)胞、 單核細(xì)胞系 紅細(xì)胞系 巨細(xì)胞系 T淋巴細(xì)胞系 B淋巴細(xì)胞系

14、 MPO+ 抗血型糖 CD41a+、CD41b+ CD7+、CD5+ CD19+ CD13+、CD33+ 蛋白H、C CD61+ CD2+、CD3+ CD10+ CD15+(M2、M4) (M6) C

15、D42b+、CD42c+ CD4+、CD8+ CD20+ CD14+(M4、M5) (M7) CD1a+ CD21+ CD34+(M0、M1)

16、 (ALL) CD22+ HLA-DR+

17、 (ALL),,,,急性淋巴細(xì)胞白血病免疫分型,分型 免疫學(xué)表現(xiàn) HLA-DR CD2 CD5 CD10

18、CD19 CD20 SmIg T細(xì)胞 － ＋ ＋ － － － － 前前B細(xì)胞 ＋ － － ＋ ＋ － － 普通B細(xì)胞 ＋

19、 － － ＋ ＋ －/+ － 前B細(xì)胞 ＋ － － ＋ ＋ ＋ － B細(xì)胞 ＋ ― － － ＋ ＋ ＋,

20、,,,,ALL-CD20(+),急性髓細(xì)胞白血病免疫分型,單克隆抗體 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7HLA-DR + + - + + +/- +/-CD34

21、 + +/- - +/- +/- - +/-CD33 + + + + + +/- +/-CD13 +/-

22、 + + + + - +/-CD11 - +/- +/- + + +/- NRCD15 - +/- +

23、/- + - +/- NR CD14 - - - + + - NR血型糖蛋白 - -

24、- - - - +血小板GPⅡb/Ⅲa/Ⅰb - - - - - - + NR：未報(bào)道,,,,AML-MPO(+),AML-CD33(+),急性白血病免疫學(xué)分型抗原積分表 積分 T淋巴細(xì)胞系

25、 B淋巴細(xì)胞系 髓細(xì)胞系 1.5 cCD3、sCD3、 cCD22、sCD22、 MPO（組化） TCR Cig、 Sig、 抗MPO單抗 CD19

26、 1.0 CD8 CD20、CD24、 CD13、CD14、 CD33、CD65、 0.5 CD1、CD2、 CD10、CD21、

27、 CD116、CD15、 CD4、CD5、 CD37、 CD35、CD36、 CD6、CD7、,,,目前急性白血病的分類仍較復(fù)雜，免疫分型能提高分型的準(zhǔn)確性，但不是疾病的診斷。理想分類法應(yīng)該以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)提供信息。 應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查，尤其是高分辨分帶

28、技術(shù)的開展，將急性白血病的分型又往前 進(jìn)一步。據(jù)報(bào)道有80％AML及ALL有染色體核型異常。隨著分子生物學(xué)研究的不斷拓寬，正顯示染色體核型變化與基因異常密切相關(guān)。其中以M3型的染色體t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色體t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色體inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特異性。,1．伴有特殊細(xì)胞遺傳易位的AML （1）伴有t(8;21)(q22;q22

29、)AML, AML1（CBFα）/ETO的AML （2）伴有inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22), CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒細(xì)胞增多的AML （3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα 及變異的急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL） （4）伴有11q2

30、3(MLL)異常增生的AML,,,,,(三) 急性白血病的診斷和鑒別診斷,(一)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，有出血、貧血、發(fā)熱及骨痛等癥狀。 2.常有胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大，可有頭顱、睪丸等部位浸潤(rùn)體征。 3.外周血象血紅蛋白、血小板數(shù)常減少，白細(xì)胞數(shù)高低不等（可正常，增多或減少）。尤其白細(xì)胞增多時(shí)，外周血中常出現(xiàn)較多的白血病細(xì)胞。,4.骨髓中有核細(xì)胞數(shù)量顯著增多，部分可呈增生低下，但都以白血病細(xì)胞為主，某一系原始細(xì)胞＞３０％。 5

31、.用瑞氏染色及過(guò)氧化物酶、堿性磷酸酶、糖原染色及非特異性脂酶等細(xì)胞化學(xué)染色可確定白血病類型。 6.染色體、免疫學(xué)檢查及造血干細(xì)胞體外培養(yǎng)等檢查，對(duì)急性白血病的類型，病情觀察及預(yù)后判斷均有幫助。,(二)鑒別診斷1. MDS: 三系細(xì)胞減少, 原始幼稚細(xì)胞增多,但<30% 2.AA:三系細(xì)胞減少, 無(wú)原始幼稚細(xì)胞 3. ITP:血小板減少, 巨核細(xì)胞明顯增多, PAIg+,4. 傳染性單核細(xì)胞增多癥:三聯(lián)癥, 異淋增多, 病毒

32、抗體陽(yáng)性 5. 巨貧:與M6鑒別 6. 急性粒缺恢復(fù)期: 早幼粒增多, 無(wú)Auer小體,二、慢性白血病,是一種造血干細(xì)胞惡性疾病。病程發(fā)展較緩慢，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性脾腫大和白細(xì)胞增多，晚期可出現(xiàn)急性白血病的征象和血液學(xué)改變。,（一）慢性粒細(xì)胞白血病,1、血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高在100×109／L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞

33、輕度減少，血小板正?；蛟黾樱砥诩t細(xì)胞和血小板減少。,,,2、骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過(guò)5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少，粒：紅約10～50：1，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。,,,90％患者成熟的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。,,,,,,,4、染色體檢查：Ph’染色體見于90

34、％以上慢粒病人。Ph’染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細(xì)胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph’染色體為陰性，根據(jù)有無(wú)Ph’染色體可將慢粒為Ph’陽(yáng)性和Ph’陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。,5、診斷和鑒別診斷,根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽(yáng)性可作出診斷。其他需要鑒別者有：,其他原因引起的脾腫大：血吸蟲病、肝硬化、脾亢等。,,類白血病反應(yīng)：NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)隨之消失。,骨髓纖維化：NAP陽(yáng)性、幼紅細(xì)胞持續(xù)出現(xiàn)于血中，紅細(xì)

35、胞形態(tài)異常，淚滴狀紅細(xì)胞易見。,（二）慢性淋巴細(xì)胞白血病,是由于單克隆小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。,1、血象：持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>10×109/L，超過(guò)100×109/L者不少。淋巴細(xì)胞占50%以上，絕對(duì)值>5×109/L，以小淋巴細(xì)胞增多為主。,,,2、骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞>40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。,

36、,,免疫分型：多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞者少。染色體：約50%患者有染色體異常。,3、診斷和鑒別診斷,（1） 血象：正細(xì)胞正色素貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，分類：淋巴細(xì)胞>50％，絕對(duì)值>5.0×109/L；以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞。血小板正常或減少。,(2) 骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞增生明顯，占40％以上，原、幼稚淋巴細(xì)胞<10％。紅系、粒系

37、相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；驕p少。,（3） 血免疫球蛋白減少；或?yàn)閱沃昝庖咔虻鞍自龈撸酁镮gM型。κ輕鏈或λ輕鏈檢測(cè)陽(yáng)性。,鑒別診斷應(yīng)與結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等鑒別。,三、特殊類型白血病,(一)多毛細(xì)胞白血病,是一種少見的慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病。多見于中老年人，男性多見，與慢淋不同的是淋巴結(jié)多不腫大，而脾進(jìn)行性腫大，其中半數(shù)為巨脾。,血象常呈全血細(xì)胞減少，部分病例白細(xì)胞正?；蛟龈撸?/p>

38、中可見數(shù)量不等的多毛細(xì)胞，其特征是形態(tài)類似大淋巴細(xì)胞，但胞漿周邊有偽足突起或呈鋸齒狀或散亂不齊，部分病例可見毛發(fā)狀伸出，核圓或腎形，染色質(zhì)或致密或疏松，偶見核仁。,骨髓穿刺由于骨髓網(wǎng)狀纖維增生，常為“干抽”圖片呈三系減少，可見數(shù)量不等的多毛細(xì)胞。,（二）幼淋巴細(xì)胞白血病,是一種淋巴細(xì)胞惡性增生的慢性白血病。常發(fā)生在老年人，起病緩慢，可無(wú)明顯的自覺癥狀，部分病例可有消瘦、納差、盜汗、乏力及上腹部不適，淋巴結(jié)一般不大，脾腫大較突出，常為巨脾

39、。大多數(shù)病例為B細(xì)胞型，少數(shù)病例為細(xì)胞型。,白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，常>100×109/L,血和骨髓中可見大量幼淋巴細(xì)胞，多>60%。酸性磷酸酶染色陽(yáng)性而被左旋石酒酸完全抑制，非特異性酯酶陰性等特征，可與多毛細(xì)胞白血病區(qū)別。,（三）成人T細(xì)胞白血病,是一種少見的T細(xì)胞受累的淋巴細(xì)胞白血病。本病由人類嗜T細(xì)胞病毒所致。好發(fā)于成年人，以中、老年人為主，臨床表現(xiàn)多樣，除臟器浸潤(rùn)外，常有皮膚浸潤(rùn)，溶骨性損害及高鈣血癥。典型病例

40、呈急性或亞急性過(guò)程，少數(shù)慢性經(jīng)過(guò)。,血和骨髓中的白血病細(xì)胞大小不等，核形顯著不規(guī)則，有深而復(fù)雜的凹陷、折疊或扭曲，可呈分葉狀、花瓣?duì)?、腦回狀等，染色質(zhì)較粗糙，核仁明顯。,（四）慢性中性粒細(xì)胞白血病,是以成熟中性粒細(xì)胞惡性增生為主的少見白血病，臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特征與慢粒很相似 。 血中WBC>20×109/L，成熟中性粒細(xì)胞常>80%，且顆粒粗，有少數(shù)中、晚幼粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞很少見或不見，中性粒細(xì)胞堿性磷酸

41、酶活性增高。骨髓中成熟中性粒細(xì)胞>70%，原粒+早幼粒細(xì)胞<10%，Ph染色體陰性。,（五）嗜酸性粒細(xì)胞白血病,臨床表現(xiàn)為各臟器的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病程的長(zhǎng)短和快慢與嗜酸性粒細(xì)胞成熟程度有關(guān)，臨床分急、慢性兩型。,血象中常有貧血和血小板減少，白細(xì)胞數(shù)增高，常>50×109/L嗜酸性粒細(xì)胞占20%-90%，多數(shù)在60%以上，以嗜酸性中幼粒細(xì)胞及晚幼粒增多為主，可有形態(tài)異常，如細(xì)胞大小不均，雙核、顆粒粗大，雜有很

42、多嗜堿性顆粒、胞漿中可有空泡。骨髓中除原粒細(xì)胞增高外，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多并有左移。,（六）嗜堿性粒細(xì)胞白血病,是一種罕見類型白血病，臨床上分兩型：急性型和慢性型。 白細(xì)胞數(shù)增高，嗜堿性細(xì)胞增多，一般>20%，可見各階段嗜堿性細(xì)胞，血紅蛋白和血小板減少。骨髓中可見大量嗜堿性細(xì)胞，原粒細(xì)胞>5%，常為小原粒細(xì)胞，有大量嗜堿性早幼粒細(xì)胞。,（七）全髓白血病,是一種以骨髓紅細(xì)胞、白細(xì)胞及巨核細(xì)胞三系同時(shí)異常增生為特征的急性白