氣管插管我能行之

1、氣管插管，我能行 ----咽喉要地 兵家必爭(zhēng),河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科 孟慶冰,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--地形,,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--地形,,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--對(duì)手,困難氣管插管是指氣道因解剖異?；虿±砀淖兌鴮?dǎo)致在普通喉鏡直視下3次不能將氣管導(dǎo)管順利插人氣管內(nèi)或插管時(shí)間超過(guò)10 min。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,1.病史2.張口度3.甲頦距離4.寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度5.下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度6.M

2、allampati分級(jí)7.喉部顯露分級(jí)急診是先鋒隊(duì)、特種兵，常規(guī)評(píng)估方法并不完全適用。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,病史： 急性喉炎、喉頭水腫、喉頭粘膜下血腫、氣管移位、氣管塌陷或斷裂、燒傷、畸形、頸椎損傷，既往存在氣管插管困難病史。觀察：肥胖、小下頜、頸短粗、面部和頸部解剖異常。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,張口度 張口度指最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離，正常值為3.5～5.6cm；小于3cm（兩指寬）提示

3、氣管插管有困難；小于1.5cm則無(wú)法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,甲頦距離 頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5 cm以上。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)

4、前偵查,下頜活動(dòng)度,知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,Mallampati分級(jí),知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,喉鏡顯露分級(jí),知己知彼 百戰(zhàn)不殆--戰(zhàn)前偵查,,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,1. 普通喉鏡2. McCoy喉鏡 3. 經(jīng)鼻經(jīng)口盲探氣管插管4. 喉罩5. 光索、彈性探條引導(dǎo)器6. 逆行插管 7. 氣管 - 食管聯(lián)合導(dǎo)管8. 纖維光導(dǎo)支氣管鏡 9. 環(huán)甲膜穿刺噴射通氣 10.氣管切開(kāi),戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,喉鏡,戰(zhàn)役-

5、-兵種裝備介紹,,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,快速順序插管（RSI）,物品藥品人員知情同意,準(zhǔn)備,簡(jiǎn)易呼吸器吸入高濃度氧氣SpO295%以上可耐受一過(guò)性低氧。,咪達(dá)唑侖 0.05-0.1mg/kg丙泊酚 0.5mg/kg芬太尼 3ug/kg（禁用于高顱壓和嚴(yán)重肝病）采取Sellick手法壓迫環(huán)狀軟骨，進(jìn)而壓迫食管，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。,琥珀酰膽堿1.5mg/kg（禁用于高血鉀、腦出血青光眼） 維庫(kù)溴銨0.2

6、-0.3 mg/kg（長(zhǎng)效肌松藥， 作用時(shí)間較久，必須有把握控制氣道，才能給藥）。,墊高患者枕部10cm，頸根部略前屈，仰頭抬頜（嗅花位）。,固定導(dǎo)管，床旁胸片，留取痰標(biāo)本，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，制訂機(jī)械通氣方案。,置入喉鏡，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)，直視下插管，助手可向后向上向右壓迫甲狀軟骨，暴露聲門(mén)，觀察胸廓起伏，聽(tīng)診上腹部和肺部，觀察氧合，監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。,預(yù)氧合,預(yù)處理及保護(hù),肌松,體位,位置確定,插管后處理,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,左側(cè)磨牙插

7、管 在唇腭裂和門(mén)齒脫落的患者，喉鏡置入后容易進(jìn)入裂隙以及常規(guī)喉鏡暴露不理想時(shí)，可將喉鏡從左側(cè)磨牙處置入。 整形外科醫(yī)院對(duì)280例病人的觀察證實(shí)，該方法能明顯改善聲門(mén)的暴露效果，使困難插管的發(fā)生率下降大約50％。如與頸前加壓聯(lián)合應(yīng)用，效果更加理想。由于喉鏡直接置于舌面上，有部分舌體膨出在口腔內(nèi)，對(duì)視野有部分干擾，但并不影響氣管插管的操作。,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,經(jīng)鼻盲探氣管插管 盲探插管時(shí)必須保持病人的自主呼吸，以呼吸

8、聲引導(dǎo)導(dǎo)管接近聲門(mén)。常用方法是當(dāng)導(dǎo)管尖端通過(guò)鼻后孔以后，插管者便緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管，用耳靠近導(dǎo)管口傾聽(tīng)呼吸氣流聲，根據(jù)氣流的大小來(lái)判斷導(dǎo)管前端的方向及位置。,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,經(jīng)口盲探氣管插管 在喉頭顯露Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的困難插管病人，用直接喉鏡暴露會(huì)厭后，如經(jīng)頸前加壓仍不能窺視聲門(mén)，可根據(jù)口咽結(jié)構(gòu)用管芯將導(dǎo)管塑形成相應(yīng)弧度，將導(dǎo)管尖端置于會(huì)厭下進(jìn)行插管。在保留自主呼吸時(shí)，可根據(jù)氣流聲判斷導(dǎo)管是否到達(dá)聲門(mén)口，由于該方法不需要特殊設(shè)備，簡(jiǎn)單

9、實(shí)用，在積累一定的經(jīng)驗(yàn)后能解決大多數(shù)的輕中度困難插管，是目前臨床使用最廣泛的方法。 頸前加壓：直接喉鏡下聲門(mén)暴露不理想時(shí)，插管操作者可用右手在病人的甲狀軟骨前向上、向后加壓，尋找到聲門(mén)暴露的最佳位置后，改由助手幫助實(shí)施操作。使用該手法后可使CormackⅢ級(jí)的發(fā)生率從9％下降到1.3％～5.4％，整形醫(yī)院的觀察也證實(shí)使用該手法能使困難插管的發(fā)生率下降大約50％。,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,彈性探條（Bo

10、ugie）引導(dǎo)插管法是在聲門(mén)暴露欠佳時(shí)，先將彈性橡膠導(dǎo)引管沿會(huì)厭下放入氣管內(nèi)，然后沿彈性橡膠導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。由于彈性橡膠導(dǎo)引管有一定的柔軟度和彈性，在氣管內(nèi)移動(dòng)經(jīng)過(guò)氣管環(huán)時(shí)有明顯的停頓感，操作者容易確定其是否進(jìn)入氣管內(nèi)。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用，成功率高，是目前臨床上解決困難氣管插管有效方法之一。,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,光索（Lightwand）實(shí)質(zhì)上是一根可彎曲的管芯，前端裝有燈泡，后端連接配有電池和開(kāi)關(guān)的把柄。將氣管導(dǎo)管套在光索上

11、，燈光剛突出遠(yuǎn)端，光索頭端彎曲的角度取決于插管中患者頭部的位置。插管時(shí)病人平臥，將患者的舌頭從口腔拉出，光索經(jīng)口向下朝著喉頭進(jìn)入，觀察環(huán)甲膜，當(dāng)清楚看見(jiàn)光索前端的亮點(diǎn)時(shí)，光索的前端正位于環(huán)甲膜后，此時(shí)保持光索于原位并推送氣管導(dǎo)管，即可將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，確診導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)后退出光索。,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,逆行插管,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,纖維光導(dǎo)支氣管鏡,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹

12、,環(huán)甲膜穿刺,戰(zhàn)役--兵種裝備介紹,氣管切開(kāi),戰(zhàn)役--奇襲,奇襲氣道異物,戰(zhàn)役--奇襲,肝脾破裂 消化道大出血,戰(zhàn)役--突圍,兵馬未動(dòng)糧草先行——物品準(zhǔn)備齊全有序鎮(zhèn)靜 膽大心細(xì)、瞻前思后者才是良將主帥只有一個(gè)請(qǐng)求援軍 Do not try to be a hero in an airway crisis，seek help！養(yǎng)精蓄銳——面罩、口咽通氣道兵法 瞞天過(guò)海 圍魏救趙,知己知彼 百戰(zhàn)不殆,,