周謀望脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科周謀望,脊髓損傷康復(fù)近40年之進(jìn)展(1973-2013),,,,,治愈脊髓損傷？,仍然無法治愈動(dòng)物試驗(yàn)獲得了可喜的發(fā)現(xiàn)預(yù)后仍由脊髓原發(fā)性損傷決定無改變神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的治療目前進(jìn)行的臨床試驗(yàn)可能獲益,Objective: To examine the state of research in central nervous system (CNS) regeneration and to sug

2、gest an alternative to the sterile research at the lesion site.Results: There is no evidence for CNS regeneration.Conclusion: A century of research focused on the lesion site has been unproductive. An alternative fie

3、ld of research must be developed and the best candidate is the undamaged CNS.,脊髓損傷信息和教育網(wǎng)絡(luò),1970’s脊髓損傷的分類和治療存在對(duì)立的觀點(diǎn)僅有同行間網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)生組織與退伍軍人醫(yī)護(hù)聯(lián)系僅有1本教科書出版，作者為 Sir Ludwig Guttmann, 1973患者教育信息有限，無書面材料,1970’s后脊髓損傷模式系統(tǒng)和ASIA（ 1970-

4、73 ）ASIA 標(biāo)準(zhǔn)?脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷臨床實(shí)踐指南（1995）編寫大型脊髓損傷教科書各種方式的公眾和專家教育脊髓損傷醫(yī)學(xué)稱為亞?？疲?995）,脊髓損傷早期手術(shù)治療,1970s 很少，在傷后晚期進(jìn)行 牽引或特殊體位下復(fù)位 臥床休息10至12周 常規(guī)使用脊柱支具 椎板切除術(shù)用于減壓 自體骨融合,2013 常規(guī)進(jìn)行 數(shù)小時(shí)或數(shù)天 前路和/或后路 金屬脊柱內(nèi)固定 脊柱矯形器按需使用 早期

5、活動(dòng) 減少住院天數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相似,脊髓損傷早期手術(shù)治療,脊髓損傷患者康復(fù)治療和護(hù)理的進(jìn)展,健康狀況改善預(yù)期壽命增加特定功能增強(qiáng)多數(shù)是通過醫(yī)療康復(fù)獲得,脊髓損傷護(hù)理改進(jìn)的影響,并發(fā)癥發(fā)病率降低，使得：1.初次住院時(shí)間縮短2.再住院次數(shù)減少，時(shí)間縮短,脊髓損傷：住院和再住院,*Decreased LOS and re-hospitalization, despite increasing age of persons

6、 with acute and chronic SCI,脊髓損傷：預(yù)期壽命,二戰(zhàn)前：1年1945-1970: 快速增加1970后：緩慢增加，呼吸機(jī)依賴患者增加最顯著,脊髓損傷后癱瘓：步行的代償措施,手動(dòng)輪椅：重型和輕型電動(dòng)輪椅：改善設(shè)計(jì)和操縱選項(xiàng)下肢矯形器：改變很少小腿、雙手、軀干、膈肌、膀胱、腸道的功能性電刺激：臨床使用較少,脊髓損傷：減重訓(xùn)練與步行功能,脊髓神經(jīng)回路可以在沒有大腦參與的情況下處理感覺信息，并產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能

7、機(jī)器人減重訓(xùn)練促進(jìn)重復(fù)性活動(dòng)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能不完全性脊髓損傷患者通過減重訓(xùn)練增進(jìn)步行能力,外骨骼支架電動(dòng)機(jī)器人裝置,FDA批準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用臨床對(duì)其獲益及實(shí)用性進(jìn)行了研究已有多種設(shè)計(jì)：Rewalk, Ekso, Indego,Rewalk,Ekso,Indego,脊髓損傷：促進(jìn)功能、生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng),環(huán)境控制系統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助聲控裝置皮層電極捕捉大腦信號(hào)，控制電動(dòng)裝置,脊髓損傷感覺喪失,尚無明確恢復(fù)感覺功能的 干預(yù)措施

8、視覺、聽覺和注意力可對(duì) 感覺喪失進(jìn)行部分代償,脊髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理,治療的目標(biāo)沒有發(fā)生改變：1. 無尿失禁2. 預(yù)防泌尿系并發(fā)癥,1970’s留置尿管 “膀胱訓(xùn)練”:定期排尿夾閉尿管排尿試驗(yàn)?zāi)憠A能藥物自發(fā)排尿：體外集尿器TURES 常用,目前間歇導(dǎo)尿液體攝入恰當(dāng)各種新型尿管體外集尿裝置系統(tǒng)藥物治療抑制膀胱收縮重建外科手術(shù)肉毒毒素注射,結(jié)果：泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥患病率降低,脊

9、髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理,提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)目標(biāo)：可預(yù)期、定時(shí)的完全排便無大便失禁適當(dāng)?shù)娘嬍澈鸵后w攝入藥物治療：大便軟化劑、成型劑、腸道蠕動(dòng)興奮劑、輕瀉藥、接觸性刺激藥、栓劑、甘油手指刺激,脊髓損傷：神經(jīng)源性腸道的處理,脊髓損傷：男性性功能和生育能力,生殖器官感覺減退或消失勃起、性欲高潮和射精功能障礙精子質(zhì)量差生育能力受損,1970’s 現(xiàn)在獲得勃起 5

10、2-92% 87.5%能夠進(jìn)行性交 22-33% 66%到達(dá)性欲高潮/射精 6-14% 86%生育能力 <5% 51-74%,脊髓損傷：男性性功能和生育能力,很少相關(guān)研究，但是關(guān)注越來越多生殖器官感覺和潤(rùn)滑功能受損月經(jīng)周期規(guī)律生育能力未受影響,脊髓損傷：女性性功能和生育能力,脊髓損傷：痙攣,1970’s理解較差無法評(píng)定難于治療藥物：地

11、西泮，丹曲林手術(shù)：脊髓切斷術(shù)神經(jīng)根切斷術(shù)神經(jīng)切斷術(shù),現(xiàn)在理解更好Ashworth分級(jí)評(píng)定 有效的治療口服巴氯酚鞘內(nèi)巴氯酚口服替扎尼定,脊髓損傷：疼痛,1970’s認(rèn)識(shí)到存在多種類型沒有公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)沒有評(píng)定嚴(yán)重程度的方法難于進(jìn)行研究比較療效避免使用毒麻藥處方藥物：地西泮、苯妥英鈉丙氧芬等,現(xiàn)在脊髓損傷疼痛國(guó)際分類量表評(píng)定疼痛程度促進(jìn)相關(guān)研究更準(zhǔn)確的診斷適當(dāng)使用毒麻藥處方藥物:加巴噴丁、曲

12、馬多阿米替林等,脊髓損傷：壓瘡,影響生活質(zhì)量和社會(huì)參與1970: 被認(rèn)為是自然的并發(fā)癥現(xiàn)在: 通過經(jīng)常進(jìn)行壓力緩解、體位改變和皮膚觀察，可以預(yù)防嚴(yán)重程度的差異，使發(fā)病率和患病率數(shù)據(jù)難于解釋初次住院的發(fā)病率（各型）1982: 56.9%1998: 23.7%2010: 33.4%目前， III 度和 IV度 < 10%,脊髓損傷：異位骨化,病因不詳嚴(yán)重程度各異：亞臨床—強(qiáng)直報(bào)道的發(fā)病率各異：16-53

13、%治療: 嚴(yán)重異位骨化的發(fā)病率降低,脊髓損傷：深靜脈血栓和肺栓塞,不進(jìn)行預(yù)防治療，急性期發(fā)病率非常高,經(jīng)過預(yù)防治療，DVT和PE發(fā)病率下降下腔靜脈濾器：1970‘s無，現(xiàn)在常用,脊髓損傷：呼吸功能障礙及其并發(fā)癥,常見并發(fā)癥，死亡原因首位高位SCI: 限制性通氣功能障礙肺活量降低1970’s：少有進(jìn)行機(jī)械通氣多數(shù)呼吸機(jī)依賴的患者早期死亡第1年的預(yù)期壽命：4.4 年2010

14、：第1年的預(yù)期壽命為20年機(jī)械通氣的患者需要更高的潮氣量FES可使某些患者脫離呼吸機(jī)呼吸,脊髓損傷：代謝和內(nèi)分泌疾病,1970’s：骨質(zhì)疏松和病理性骨折兒童新發(fā)脊髓損傷后出現(xiàn)高鈣血癥血睪酮降低自主神經(jīng)反射異常中的神經(jīng)內(nèi)分泌因素2000’s:胰島素抵抗和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加HDL膽固醇降低冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。處方：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、戒煙,脊髓損傷：自主神經(jīng)功能障礙,與神經(jīng)損傷平面T6以上相關(guān)自主神經(jīng)反射異常體位性