護理系脊髓損傷的康復(fù)

1、脊髓損傷的康復(fù)護理,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)科,一 概述,脊髓損傷的定義,脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）是指由外傷、疾病等各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。,脊髓損傷的分類,根據(jù)致病因素非外傷性: 脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性: 高處墜落,車禍,跌倒,運動損傷,刀槍傷,其他,根據(jù)損傷水平四肢癱（ tetraplegia ）截癱(para

2、plegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動）完全性癱瘓,流行病學(xué),脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。各國統(tǒng)計資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。 近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，我國脊髓損傷發(fā)病率也呈增加的趨勢脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼

3、發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）,二、主要功能障礙,1.運動障礙頸髓損傷 四肢癱胸1以下水平損傷 截癱,2.感覺障礙疼痛感覺異常感覺喪失感覺分離,,,二、主要功能障礙,3.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁,4.神經(jīng)源性直腸 排便費力，便秘,,,二、主要功能障礙,5.脊髓休克 肢體弛緩性癱瘓、 尿潴留、大便失禁,6.其他交感神經(jīng)失調(diào)Guttmann征心動過緩

4、體位性低血壓皮膚異常,,三 康復(fù)護理評定,,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,1、損傷平面的評定脊髓損傷平面的概念是指仍保留運動感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運動損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運動損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。,1、損傷平面的評定運動平面 該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級。感覺平面 身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低節(jié)段，或其下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段；

5、從C2開始檢查。損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側(cè)運動和感覺損傷平面，并分別記錄。,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,2、損傷程度的評定根據(jù)ASIA的損傷分級來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準。（表6-8）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。完全性損傷時，即無感覺也無運動功能，可有部分保留區(qū)（zone of partial preserv

6、ation），但不超過3個節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運動功能，有部分保留區(qū)超過3個節(jié)段。,美國脊髓損傷學(xué)會脊髓功能損害分級,A 完全損傷 S4～5無感覺與運動功能B 不完全損傷 損傷水平下保留感覺功能，包括S4～5的感覺，但無運動功能C 不完全損傷 損傷水平下保留運動功能，但其關(guān)鍵肌的肌力＜3級。D 不完全損傷 損傷水平下保留運動功能，其關(guān)鍵肌的肌力＞3級。E

7、 正常 運動感覺功能正常,3、脊髓休克的評定 判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。 但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。另一結(jié)束的指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,(二)脊髓損傷的運動功能評定,運動評分ASIA采用運動評分法（motor score,MS

8、）, 所選的10塊肌肉和評分法見表（6-9）評定標準：采用手法肌力檢查（manual muscle testing,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。,痙攣評定目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。,感覺功能：采用ASIA的感覺指數(shù)評分（sensory index score,SIS）來評定感覺功能。選擇C2-S5共28個節(jié)段的關(guān)鍵感覺點。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)

9、評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function,QIF）來評定。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復(fù)的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。功能恢復(fù)預(yù)測：對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測其功能恢復(fù)情況。（表6-10）,(三)脊髓損傷的其他評定,原則： 早期著重預(yù)防并發(fā)癥 晚期著重改善活動能力目標： 短期：急救、固定、治療，防止二次損傷和并發(fā)癥

10、 長期：最大限度回復(fù)生活能力及心理適應(yīng)能力 提高生存質(zhì)量，回歸家庭與社會,四、康復(fù)護理原則與目標,五、康復(fù)護理措施,1、病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。 2、地面應(yīng)防滑、有彈性不易松動，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。 3、廁所門應(yīng)寬大、坐便兩側(cè)有扶手，淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。 4、走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。 5、病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器。 6、病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床，

11、床頭能搖起。 7、床墊應(yīng)有適當彈性,必要時配備防壓瘡墊。 8、病床上方配置懸吊設(shè)備。 9、病房內(nèi)要有空調(diào),患者體溫調(diào)節(jié)能力差,出汗少,防止高溫時體溫控制不良.,(一)康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施,（二）急性期康復(fù)護理措施,現(xiàn)場急救,對脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時，要注意防止脊髓損傷加重。搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側(cè)加墊避免擺動；如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向

12、輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,1、正確體位的擺放,（1）仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間， 以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮 肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對掌,1、正確體位的擺放,（2）側(cè)臥位下面的髖、膝關(guān)節(jié)伸展，上面的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上踝背屈，上面踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕腳趾伸展下面的肩

13、前屈、前臂旋后，上面的肩稍前屈、前臂旋前放在胸前枕頭上腕自然伸展，手指自然屈曲（功能位）,（二）急性期康復(fù)護理措施,2、體位變換1）一般每2小時變換一次體位2）事先說明，爭取配合3）軸線位翻身4）檢查皮膚狀況,（二）急性期康復(fù)護理措施,3、被動運動生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動活動，1-2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動數(shù)次，以避免關(guān)節(jié)攣縮。要注意動作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動范圍應(yīng)達到最大生理范圍，但不可超過，以免

14、拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。截癱病人的屈髖屈膝活動應(yīng)控制在無痛范圍內(nèi)，不可造成腰椎活動，直腿抬高運動禁止超過45°。禁止同時屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及月國繩肌牽張運動需要特別強調(diào)，因為只有髖關(guān)節(jié)直腿屈曲達到或超過90°時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動的基礎(chǔ)。

15、高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓(xùn)練對于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展控制在90°以內(nèi),4、主動運動肢體殘存肌力的訓(xùn)練原則：針對性、循序漸進、被動過度至主動（1）助力運動 肌力3級（最好在恢復(fù)期進行）（3）等速肌力運動 肌力>3級（最好在恢復(fù)期進行）,（二）急性期康復(fù)護理措施,（二）急性期康復(fù)護

16、理措施,5、呼吸及排痰訓(xùn)練提倡腹式呼吸T1以上損傷時，鼓勵膈肌吸氣輔助咳嗽拍背排痰,6、膀胱和腸道的處理留置導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿便秘 潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等膀胱功能訓(xùn)練肛門牽張技術(shù),1.增強肌力 （1）肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓(xùn)練。（2）肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動。（3）重點是肌力3級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習(xí)。 訓(xùn)練的目標是使肌力達到3級以上,以恢復(fù)肌肉功能（4）脊髓損傷者為了應(yīng)用

17、輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。（5）對于采用低靠背輪椅者，還需要進行腰背肌的訓(xùn)練。（6）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,2、墊上訓(xùn)練的康復(fù)護理（1）墊上翻身（2）墊上胸肘支撐（3）墊上雙手支撐（4）墊上移動,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,3、坐位訓(xùn)練的康復(fù)護理（1）正確的獨立坐是進行轉(zhuǎn)移、輪椅

18、和步行訓(xùn)練的前提。（2）鍛煉程序： 臥床---靠坐---扶坐---自坐---床邊垂足坐（3）床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動超過90度。（4）坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動時的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風和腦外傷時平衡訓(xùn)練相似。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,4、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的康復(fù)護理

19、 包括獨立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。（1）幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭＃?）獨立轉(zhuǎn)移指患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時可以借助一些輔助具，例如滑板。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,5、站立訓(xùn)練的康復(fù)護理益處：調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和

20、跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒佣仁股眢w負重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染方法：電動起立床、直立架、矯形器、拐杖裝備：腰圍、彈力襪特別注意膝部的保護,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,5、步行訓(xùn)練的康復(fù)護理傷后3～5個月，已完成上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上開始步行訓(xùn)練。必要時配帶矯形器后進行。先在平行杠內(nèi)站立，后行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點步、二點步方法訓(xùn)

21、練。平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，用雙拐來代替平行杠。充分評估后再進行。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護理措施,5、日常生活活動能力訓(xùn)練的護理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動、使用家庭用具等。 6、假肢、矯形器、輔助器具使用的護理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項，監(jiān)督保護患者完成特定動作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。7、心理護理否定沮喪期，冷靜再認期，形象重塑期（震驚、否認、憂郁、憤怒、接受）,（三）恢復(fù)期康復(fù)護

22、理措施,1、出入口屋內(nèi)外地面相平，使用坡道0.8cm3、調(diào)整床和坐便池的高度，便于輪椅轉(zhuǎn)移4、衛(wèi)生間寬度>0.8cm，門與坐便池距離>1.2cm，安裝安全抓桿5、廚房臺面調(diào)低，安裝長柄水龍頭6、床、廚房、沙發(fā)、飯桌旁均安裝扶手，利于完成轉(zhuǎn)移7、環(huán)境控制系統(tǒng),（四）家居無障礙環(huán)境,1、下肢深靜脈血栓 主要防治措施為：改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動；應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流；保證水分攝入充分，防止脫水現(xiàn)

23、象；肢體被動活動或按摩。 一旦有血栓形成的跡象，應(yīng)該及時進行檢查（超聲多普勒、血管造影），如果確診，應(yīng)該進行肝素或其它藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗塞性合并癥。,（五）并發(fā)癥的護理,2、疼痛 查找原因、心理支持 藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉、阿米替林 經(jīng)皮電刺激 手術(shù)治療,（五）并發(fā)癥的護理,3、異位骨化 異位骨化又稱骨化性肌炎，是指在通常無骨組織的部位形成了新組織，多見于軟

24、組織中。發(fā)病多在傷后1－4個月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫及熱感，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應(yīng)想到此病的可能。 好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱 被動運動不宜過度用力，過度屈伸、擠壓,（五）并發(fā)癥的護理,4、壓瘡以預(yù)防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護理方法,（五）并發(fā)癥的護理,1、注意飲食調(diào)節(jié)2、自我護