脊髓型頸椎病的康復治療進展

1、老年頸椎病非手術(shù)治療的焦點問題,解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科 高謙,我們在討論一個古老的問題,,圖2 墨西哥城國家博物館,在公元前900年,由Olmecs 根據(jù)人體解剖制作的陶瓷花瓶,圖1在利比亞Cyrene 博物館展示的二千年前古人進行肩關(guān)節(jié)按摩治療,我們?nèi)〉昧诵碌恼J識,頸椎病包括化學和力學兩個問題多階段壓迫可引起脊髓缺血影象學結(jié)果與癥狀不符不能過度使用止痛藥、肌松劑和矯形

2、器康復訓練不能過早維持頸椎高度是手術(shù)治療的關(guān)鍵手術(shù)治療應(yīng)當進行前后路 —仍未達到治愈,非手術(shù)治療頸椎病的主要方法,1 中西藥 口服 ：NASID, 肌松劑，阿片類，活血中藥 外用：外用膏藥，止痛貼，噴霧劑，熏蒸劑，外用乳膏凝膠等 注射：靜脈注射，局部痛點注射，硬膜外注射，鞘內(nèi)注射， 神經(jīng)阻滯,肌筋膜注氧，臭氧注射 等2 牽引3 理療：聲光電磁熱

3、4 推拿，按摩，手法5 運動療法：氣功，鍛煉(米字操)，抗阻練習等訓練。休息6 針灸，小針刀，放血等7 軟組織內(nèi)熱療法，內(nèi)熱針法，射頻療法，銀質(zhì)針療法等8 拔火罐、刮痧9 頸部矯形器：頸圍10 輔助器械：枕，項鏈，金屬圈11 高壓氧等,門診病人常問的問題,不手術(shù)可以嗎？會不會將來癱瘓？手術(shù)治療效果好還是非手術(shù)治療效果好?突出的椎間盤壓迫是癥狀的“罪魁禍首 嗎？”(責任病灶)必須要摘除嗎?壓迫的椎間

4、盤能退回去嗎？非手術(shù)治療總要復發(fā)嗎？最近央視播出了一個醫(yī)生，能使疼痛一下解除。社會上“高手”很多，有“王一針，張一帖，李一刀，趙一搬，劉一按”，也有確實好的，如何看待這一問題？評價一下各種非手術(shù)治療。,頸椎病非手術(shù)治療的焦點問題,1 手術(shù)還是非手術(shù)？什么時候手術(shù)？2 非手術(shù)方法怎么選？順序，時間長短？3 非手術(shù)方法療效如何？方法比較？4 非手術(shù)療法的治療目標。緩解還是治愈？5 非手術(shù)療法的安全性如何。主要是手法？6 為什

5、么有手術(shù)失敗綜合征？,非手術(shù)治療潛在的問題,結(jié)局不明確:癥狀緩解? 臨床有效?臨床治愈?發(fā)病機制不清靶組織不確定盲目治療過度治療,,老年脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,手術(shù)還是非手術(shù)？自然病史如何 ？“遲早要手術(shù)”，遲到什么時間？不手術(shù)，目前的非手術(shù)治療狀況如何？應(yīng)當怎么治?效

6、果如何?將來如何？,首先討論,脊髓型頸椎?。ǎ茫樱停徽J為是最嚴重的頸椎病類型之一）非手術(shù)治療可行嗎？,CSM,手術(shù) ? 非手術(shù)？優(yōu)缺點（收益大，風險小，花費?。?表1 比較椎板切除，前路手術(shù)和非手術(shù)治療效果,,,,,,,,初步分析表明：患者無改善或加重椎板切除術(shù)后40%前路手術(shù)47%非手術(shù)治療56%。,結(jié)論,仔細選擇病人后，非手術(shù)治療比手術(shù)有優(yōu)勢。預后良好的提示性因素（無論對非手術(shù)和手術(shù)治療）1 狹窄椎管的橫

7、截面積2 疾病發(fā)生的時間長短3 骨化或軟骨的壓迫4 椎管發(fā)育的直徑5 電生理的陽性結(jié)果6 MR T1序列低密度信號7 神經(jīng)缺損的嚴重程度。,手術(shù)：病人有嚴重的臨床癥狀（MJOA分數(shù)小于12分），或脊隨壓迫癥狀進行性加重。嚴重的脊髓受壓（50％及以上）盡管癥狀體征很輕。非手術(shù)：穩(wěn)定非進展，輕中度臨床表現(xiàn)（mJOA 分數(shù) >12 分)和脊髓輕度受壓(30 % 或 小于)不管最大壓迫水平是否出現(xiàn)高密度。但須常規(guī)密切觀察(6

8、–12 月)臨床和影像學(MR 每 3–4 年) 電生理檢查 (每 3–4 年) Kadaňka Z. Cited SCRIPTA MEDICA / Volume 82 / No. 1 / 2009 7解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科CSM手術(shù)指征1 最大壓迫水平達椎管2/3;2 出現(xiàn)嚴重植物神經(jīng)功能障礙3 進行性加重或經(jīng)過特殊非手術(shù)治療3個月無效,CSM指南,脊髓型頸椎病遲早

9、要手術(shù)嗎？不手術(shù)能遲到什么時間?自然發(fā)展能到什么程度？,病例１：,謝XX,男,89歲,主因診斷骨髓髓增生異常綜合征5年,雙手發(fā)麻1月余,于2005年7月21日入院.入院診斷骨髓異常增生綜合征 難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞增多高血壓病 3級 極高危 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 2型糖尿病 雙下肢動脈硬化閉塞癥 慢性萎縮性胃炎前列腺增生雙眼白內(nèi)障人工晶體植入數(shù)膽囊切除術(shù)后,病例1,患者于2005年6月12日自覺右手指麻，

10、未予重視。一周后，開始左手麻。請內(nèi)分泌科會診，認為：患者半年來血糖控制在正常范圍，且無糖尿病周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)，基本排除糖尿病性神經(jīng)病變導致的手麻。查體：患者頸背肌肉廣泛僵硬，頸2棘突旁壓痛明顯，右側(cè)較左側(cè)重。其余部位無明顯壓痛。頸前屈后伸受限。雙手痛溫覺正常，雙上肢、手肌力、肌張力正常，未見肌萎縮。肱二三頭肌腱反射正常。擠壓試驗、牽拉試驗（—）。雙側(cè)Hoffman sign （—）雙側(cè)Rosslemos sign （—）康復科與骨科會診

11、，建議頸椎X片，MRI檢查，頸動脈，椎動脈彩色多普勒檢查。,檢查后，確診為脊髓型頸椎病，給予彌可保，維生素B1，B2，口服，靜脈輸入凱什等藥物，按摩，理療（中頻、離子導入），輕度牽引，一周后，患者自覺頸部輕松，手麻未發(fā)展。,,,,,,,病例１：告訴了我們什么？,脊髓型頸椎病不一定必須手術(shù), 不手術(shù)可以維持到“89歲”該病的自然病史我們并沒有完全認識,病例１：告訴了我們什么？,老年患者多病共存，癥狀體征不典型壓迫不解除，不一定發(fā)病。

12、脊髓型頸椎病不一定必須手術(shù)多階段壓迫，脊髓可無嚴重缺血長期緩慢的壓迫，人體適應(yīng)代償功能發(fā)揮了作用,CSM的自然病程認識不夠,國外學者Clarke和Robinson作了較深入的研究，結(jié)果表明，有4/5的病例病變進行緩慢，有間歇期，反復過程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至十余年。僅有1/5病例的疾病發(fā)展呈現(xiàn)進行性加重的趨勢，無緩解期，直至嚴重的神經(jīng)功能喪失；對CSM患者的個體特征作進一步探索，把這些個體特征與其自然病程特征，即不經(jīng)過手術(shù)干預的病

13、程特征聯(lián)系起來，找出其共同特點、變化規(guī)律及它們之間的相關(guān)性，這樣才能對CSM的自然史有一個比較完整的了解，才能正確地選擇臨床治療方法。,病例２：骨刺和突出的椎間盤是導致癥狀的責任病灶（罪魁禍首）嗎？,,左×× 女 50歲 已婚 漢族 河南周口 市 主因

14、頸肩部疼痛伴雙上肢麻木十年，進行性加重3年?；颊哂?0年前開始出現(xiàn)頸肩部疼痛肌肉發(fā)僵，活動不利，雙上肢麻木。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院行X光拍片檢查診斷為頸椎退行性病變，給予頸椎枕頜牽引、按摩，由于工作原因間斷進行治療，癥狀時輕時重未能徹底緩解。 近3年癥狀進一步加重。逐漸感覺雙手不能作穿針引線，用筷吃飯等精細動作，并且食指、中指、環(huán)指、小指曲伸不利，握力下降。下肢行走不穩(wěn)，有發(fā)飄、踩棉花感伴頭暈、惡心、心悸。但腰部無束腰感，無排尿、排便功能障礙。在

15、河南周口市醫(yī)院MRI診斷為脊髓型頸椎病，當?shù)毓强漆t(yī)生要求其手術(shù)治療，由于患者本人不同意，一直保守治療，未見明顯效果，故2006年4月21日來解放軍總醫(yī)院康復科就診。自述因30年前頸部外傷，未進行醫(yī)治，同時長期從事低頭伏案工作。,各項檢查與診斷,頸肩部肌肉緊張前屈后伸活動稍受限，頸4、5、6、7棘突旁、前中斜角肌、岡上肌、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣均有壓痛，右側(cè)明顯。無放射痛。上肢、左下肢肌力5級，右下肢肌力4級，2—5指指伸肌、指屈肌肌力4級。雙上肢

16、前臂撓側(cè)皮膚感覺減退，肱二頭肌腱反射、膝腱反射亢進。橈骨膜發(fā)射亢進?；舴蚵险麝栃?，中央椎管擠壓征陽性，右側(cè)椎管擠壓征陽性，屈頸試驗陽性，閉目難立征陰性。頸椎X光片示：頸椎生理曲度改變。腰椎X光片示：腰椎退行性改變。頸椎MRI示：①C4、5 C5、6椎間盤向后突出 ②C3、4椎體后緣處黃韌帶鈣化血常規(guī)檢查：正常血生化、甲功五項檢查：正常頸動脈、雙側(cè)椎動脈超聲診斷：未見異常診斷：脊髓型頸椎病,,,,治 療,藥物治療：

17、β–七葉皂苷鈉，血栓通等藥物靜脈點滴．頸椎定點引伸手法：頸部肌肉針松解術(shù)首先經(jīng)過1星期藥物治療以及1次手法整復后患者明顯感覺頭暈、惡心、心悸癥狀減輕，眼睛清亮，上肢麻木緩解，手指活動較前自如，行走腳步也踏實，精神狀態(tài)良好，囑其行頸部銀質(zhì)針松解術(shù)，術(shù)后注意休息，減少頸部活動，隨診。2006年5月11日，復診頸部銀質(zhì)針松解術(shù)后患者自述頸部酸脹明顯，不能支撐頭部，頭暈癥狀反復，上肢也偶感麻木，下肢好轉(zhuǎn)沒變化，考慮為銀質(zhì)針松解術(shù)后反應(yīng)

18、。并加上患者長途往返疲勞所致。當時再次實施頸椎定點引伸法，并約定下星期對頸部上項下線行銀質(zhì)針松解術(shù)。2006年5月23日 復診患者自述頭暈基本緩解，走路平穩(wěn)，上肢麻木消失，雙手2—5指，除環(huán)指極度屈曲后需在幫助下伸展外，余指功能基本正常，右肩部岡上肌稍有發(fā)緊，給予肩部岡上肌、大小圓肌處銀質(zhì)針松解術(shù)消除殘余癥狀，囑其3個月后復查。,病例２告訴我們,非手術(shù)治療可以達到很好的治療效果壓迫可能不是引起癥狀的責任病灶,小 結(jié),脊

19、髓型頸椎病不一定遲早要手術(shù)骨刺和突出的椎間盤不是導致癥狀的責任病灶,,誰是“罪魁禍首” ？責任病灶是誰？非手術(shù)應(yīng)當怎么治？,病例３—非手術(shù)治療可使突出的椎間盤還納,孫某，男，51歲，部隊某部干部。主因“頭暈、眩暈發(fā)作伴左肩臂麻痛兩周?！庇?994年10月14日入院。現(xiàn)病史：患者緣于1994年9月因長時間伏案書寫，逐漸感到頸部不適，頭暈，睡眠淺，未介意，于兩周前突然眩暈發(fā)作，持續(xù)2－3分鐘，臥床休息后緩解，伴惡心、多汗、眼花、

20、心悸，輕度耳鳴，經(jīng)門診部就診服藥，頭暈減輕，但不能低頭書寫與參加活動，并感覺左肩臂麻痛。近五天來，頭頸部活動即有頭暈和短暫的眩暈發(fā)作，周圍景物有傾倒感覺。經(jīng)臥床休息后，癥狀可有緩解。發(fā)病以來無發(fā)熱、猝倒或暈厥。,頸椎活動度：屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限。軟組織壓痛部位分布：（1）枕外粗隆及兩側(cè)上項線斜方肌上部肌起與枕后小 肌肌起附著處。（2）雙側(cè)乳突后方下項線頭夾肌頭半棘肌肌止附著處。（3）雙側(cè)C3－7棘突旁椎板頸半棘肌附著處。（4

21、）左側(cè)C3－7橫突后結(jié)節(jié)頸夾肌附著處。（5）C3－6橫突前、中斜角肌肌起附著處。（6）T1－7棘突旁椎板背部深層肌附著處。（7）左側(cè)肩胛骨內(nèi)角提肩胛肌肌止附著處。（8）左側(cè)肩胛骨脊柱緣大、小菱形肌肌止附著處。（9）雙側(cè)肩胛崗上、崗下肌肌起附著處。（10）雙側(cè)肩胛骨腋窩緣大、小圓肌肌起附著處。,物理檢查,頸椎管擠壓試驗（+），舉臂試驗雙側(cè)（+），臂叢牽拉試驗左側(cè)（+）?；舴蚵麟p側(cè)（+）。雙側(cè)上肢肌力4－5級，雙手拇食中三指淺