圍術(shù)期惡心嘔吐的防治

1、圍術(shù)期惡心嘔吐的防治,,四川省人民醫(yī)院麻醉科 齊國華,定義,嘔吐是胃腸內(nèi)容物經(jīng)口腔被有力地噴射出來干嘔是嘔吐之前呼吸肌的節(jié)律運(yùn)動(dòng)惡心是一種心理感受，可伴有或不伴有嘔吐,惡心嘔吐是人體一種保護(hù)性的生理反射，是一組臨床癥狀，并無疾病診斷意義，但其是人體生活中最容易發(fā)生的不適惡心、干嘔、嘔吐是三個(gè)不同時(shí)期的表現(xiàn)，可同時(shí)發(fā)生，也可分別發(fā)生圍術(shù)期惡心嘔吐的發(fā)生率為8-9%，全麻后可高達(dá)60-70%,病因,急性感染性疾病藥物腹內(nèi)臟器疾

2、病中樞性疾病內(nèi)耳前庭疾病其他：放療后、青光眼,慢性胃腸道疾病神經(jīng)精神疾病內(nèi)分泌和代謝疾病其他：妊娠嘔吐,發(fā)病機(jī)制及病理生理,惡心嘔吐是涉及自主神經(jīng)和體神經(jīng)的一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)協(xié)調(diào)的反射動(dòng)作，各種可能引起惡心嘔吐的刺激因素通過內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)的傳入途徑或者血液循環(huán)到達(dá)CNS系統(tǒng)，再由傳出神經(jīng)將嘔吐信號(hào)傳到效應(yīng)器而引起惡心嘔吐的發(fā)生,惡心：先唾液分泌增多，吞咽活躍，胃張力減低，胃蠕動(dòng)減弱或消失，聲門緊閉，呼吸運(yùn)動(dòng)暫停，腹肌收縮，十

3、二指腸張力增高，腸內(nèi)容物返流入胃，但無胃內(nèi)容物流出,嘔吐：幽門關(guān)閉，胃竇收縮，賁門開放，同時(shí)腹肌和膈肌收縮，腹壓增高，聲門緊閉，呼吸暫停，結(jié)果將胃內(nèi)容物經(jīng)食道口排出體外,嘔吐常伴有惡心、唾液增多、吞咽動(dòng)作、心動(dòng)過速、痙攣性呼吸、低血壓、面色蒼白和瞳孔散大，說明有植物神經(jīng)興奮,嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背側(cè)，化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）位于第四腦室頂部的枕后區(qū)之上呈雙側(cè)性，含有密集的多巴胺受體和5-HT3受體嘔吐中樞接受多種沖動(dòng)：CTZ

4、，口咽，胃腸道，前庭，視神經(jīng)，呼吸，循環(huán)，痛覺感受器及皮質(zhì)的刺激沖動(dòng)，使用藥物，麻醉，代謝紊亂，手術(shù)刺激均可直接刺激CTZ興奮,惡心嘔吐對(duì)病人的影響,精神方面影響,長時(shí)間感到痛苦和不安；反復(fù)惡心引起窘迫、難受嘔吐后感到特別疲勞，對(duì)麻醉和手術(shù)更感恐懼,增加術(shù)后并發(fā)癥,傷口裂開水、電解質(zhì)紊亂食道損傷，出血，穿孔無法口服藥物治療營養(yǎng)不良術(shù)中嘔吐可致誤吸、呼吸道梗阻、吸入性肺炎、氣道燒傷、嚴(yán)重者致死,經(jīng)濟(jì)影響,PONV致術(shù)后并發(fā)癥增

5、加，住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)支出增加,術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐的因素,病人因素,年齡：小兒比成人高兩倍、老人有所下降體型：肥胖比消瘦者發(fā)生率高，可能與激素分泌有關(guān)性別：女性比男性高兩倍，原因不明胃排空延遲：幽門狹窄，胃腸梗阻等暈動(dòng)病人發(fā)生率高2-3倍術(shù)前緊張焦慮術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐,胃腸、膽、胰手術(shù)PONV發(fā)生率70%腹腔鏡40-70%頭頸部手術(shù)25%子宮手術(shù)65-77%小兒扁桃體手術(shù)36-76%小兒斜視手術(shù)40-88%骨科手術(shù)

6、41%急癥手術(shù)發(fā)生率更高,手術(shù)部位影響,術(shù)前用藥：單純嗎啡PONV發(fā)生率66.7%麻醉藥：靜脈麻醉藥吸入麻醉藥肌松藥鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉插入胃管刺激咽部麻醉時(shí)間麻醉管理經(jīng)驗(yàn),麻醉因素,圍術(shù)期惡心嘔吐的防治,術(shù)前禁食大于4小時(shí)，必要時(shí)使用減少胃液分泌的藥物置胃管動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確術(shù)前用藥最好不單一使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥避免過度咽部刺激，胃管氣管插管宜早拔除盡量減少胃腸脹氣，面罩給氧要防止氧氣進(jìn)入胃內(nèi)，笑氣濃度不宜過高，吸痰搬

7、動(dòng)要輕柔,止吐藥的應(yīng)用,M膽堿受體止吐藥,東莨菪堿用于控制術(shù)后嘔吐、暈動(dòng)病和硫酸銅引起的嘔吐效果較好用法：口服0.3-0.6mg或者0.3mg iv。不良反應(yīng)：口干、視力模糊、尿潴留、老年高熱病人易并發(fā)譫妄,多巴胺受體拮抗劑,吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜；硫己拉嗪（吐素抗）丁酰苯類：氟哌啶（氟哌啶醇）D2受體拮抗劑：多潘立酮、甲氧氯普胺中樞性多巴胺受體拮抗劑：滅吐靈、胃復(fù)安,抗組胺藥,H2受體拮抗劑包括苯海拉明、異丙嗪等,5-H

8、T3受體拮抗劑,是目前已知所有止吐藥中作用最強(qiáng)、療效最好、副作用最少的強(qiáng)效止吐藥樞復(fù)寧（Ondansetron) 恩丹西酮康泉（Grnisetron）雷塞隆,康泉（Grnisetron）雷塞隆,藥理特點(diǎn)受體選擇性高，副作用少清除半衰期長止吐作用強(qiáng)無錐體外系副作用和明顯中樞鎮(zhèn)靜作用病人耐受性好與地米合用效果更好用法椎管內(nèi)麻醉：麻醉前靜注3mg，24小時(shí)后可加用3mg全麻：誘導(dǎo)前靜注3mg；術(shù)畢再給3mg化療：化療前

9、30分鐘靜注3mg，qd*5d,藥物代謝：靜脈注射迅速分布全身，后經(jīng)肝臟代謝、腎排泄，半衰期為9小時(shí)，化療中可維持24小時(shí)；用藥5-10分鐘可終止嘔吐不良反應(yīng)：比樞復(fù)寧少，便秘（多次應(yīng)用較明顯），眩暈，頭痛，乏力較多見,張秀華，黃宇光等（2019）比較氟哌啶與樞復(fù)寧減少術(shù)后PCA惡心嘔吐的臨床觀察，認(rèn)為樞復(fù)寧優(yōu)于氟哌啶，并且無明顯的鎮(zhèn)靜作用程智鋼，郭曲練等（2019）比較樞復(fù)寧和康泉用于腹腔鏡膽囊術(shù)后8-24小時(shí)總惡心嘔吐的總發(fā)生率