防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見模板

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)徐建國、羅愛倫、吳新民、于布為、薛張綱、葉鐵虎姚尚龍、黃宇光、郭曲練、張立生、宋文閣、譚冠先,防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì),PONV在住院手術(shù)患者中的發(fā)生率約20％～37％，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35％～50％，高危PONV患者發(fā)生率達(dá)70％～80％，日間手術(shù)患者則為20％～80％近年來雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達(dá)20％～30％PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～4

2、8小時(shí)內(nèi)，但也可能持續(xù)達(dá)5天之久,必須重視！,（一）PONV的發(fā)生率,1、患者因素肥胖、使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭(zhēng)論2、麻醉因素3、手術(shù)因素,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,(二)影響PONV發(fā)生率的因素,1、患者因素2、麻醉因素使用吸入麻醉藥術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率術(shù)中使用抗膽

3、堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術(shù)中給氧），則可減低PONV發(fā)生率3、手術(shù)因素,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,(二)影響PONV發(fā)生率的因素,1、患者因素2、麻醉因素3、手術(shù)因素長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（90～200分鐘發(fā)生率增加10％～46％）某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)）PONV發(fā)生率也可能較高,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,(二)影響PONV發(fā)生

4、率的因素,①女性、 ②使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、 ③非吸煙、 ④有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史是四種主要的危險(xiǎn)因素Apfel認(rèn)為預(yù)期發(fā)生PONV的簡(jiǎn)單計(jì)分方法為：無以上四種情況發(fā)生率為10％每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20％如具備以上1，2，3或4種情況者，PONV發(fā)生率分別為30％，50％，70％，90％兒童PONV主要高危因素： ①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30分鐘，②年齡大于3歲，③斜視手術(shù)，④PONV史當(dāng)計(jì)分為0，1，2，3，4時(shí)，

5、危險(xiǎn)因素為9％，10％，30％，55％和70％在衡量具體患者時(shí)，以上評(píng)分方法并不絕對(duì)可靠，如成人短小手術(shù)PONV發(fā)生率很低,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,(二)影響PONV發(fā)生率的因素,PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進(jìn)行，是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素，也影響患者的術(shù)后恢復(fù)PONV導(dǎo)致的費(fèi)用增加構(gòu)成了PACU花費(fèi)的

6、重要部分注：延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的影響因素依次為術(shù)后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％,一、PONV的發(fā)生率及影響因素,（三）PONV是圍術(shù)期的重要問題,視覺模擬評(píng)分法（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV語義表達(dá)法：無、輕、中、重,二、PONV程度的評(píng)分,嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area

7、 postrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神

8、經(jīng)和膈神經(jīng),三、PONV的發(fā)生機(jī)制,治療PONV應(yīng)針對(duì)其原因，選擇藥物應(yīng)針對(duì)受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防PONV的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學(xué)觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類②作用在化學(xué)觸發(fā)帶： 吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊和多拉司瓊）③作用在嘔吐中樞： 抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽

9、堿藥（東莨菪堿）④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)： 5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）? 其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松和倍他米松）,四、抗嘔吐藥的分類,這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV,四、抗嘔吐藥的分類,1、抗膽堿藥,組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型H1

10、受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)H2受體與胃酸分泌相關(guān)H3受體與組胺釋放有關(guān)抗組胺藥如異丙嗪臨床已很少使用，可導(dǎo)致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀,四、抗嘔吐藥的分類,2、抗組胺藥,作用靶點(diǎn)是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2（D2）受體，腦室周圍D2受體也與5HT3受體交叉存在氟哌利多也作用在α腎上腺素能受體，常用于PONV和化療導(dǎo)致的惡心嘔吐氟哌利多0.125mg與昂丹司瓊4mg等效此類藥物阻滯多巴胺對(duì)嘔吐中樞的刺激，經(jīng)常用于眩暈、運(yùn)動(dòng)病、使用阿

11、片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而丙氯拉嗪有強(qiáng)大的抗嘔吐作用，但可引起錐體外效應(yīng),四、抗嘔吐藥的分類,3、多巴胺受體拮抗藥,此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多,氟哌利多因可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA的黑框（black box）警告但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響

12、與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)（10～15µg/kg），也有抗嘔吐作用增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，也帶來副作用危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童，劑量大于50～75µg/kg,四、抗嘔吐藥的分類,3、多巴胺受體拮抗藥,抗嘔吐機(jī)制仍不清楚，量效關(guān)系也不明確 對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放

13、均有抑制作用，可改變血-腦脊液屏障和對(duì)5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于腸道化學(xué)感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機(jī)制之一由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,四、抗嘔吐藥的分類,4、地塞米松,甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量10～20

14、mg并未被證明有預(yù)防PONV作用一組大樣本研究表明，只有在高達(dá)50mg時(shí)與地塞米松8mg聯(lián)合用藥, 對(duì)PONV的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，顯然如此大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥,四、抗嘔吐藥的分類,5、苯甲酰胺類,5-HT受體90％存在于消化道（胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1％～2％存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。該類藥用于防治PONV和化療后惡心嘔吐昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg，有研究者發(fā)現(xiàn)1mg亦有效

15、建議用于PONV的預(yù)防，特別是高危患者的預(yù)防不推薦使用多次治療劑量，如無效應(yīng)試用另一類藥物昂丹司瓊的副作用為：頭痛（5％～27％），腹瀉（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），發(fā)熱（〈1％～8％），不適/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）,四、抗嘔吐藥的分類,6、5-HT3受體拮抗藥,研究表明，所有該類藥物的治療效果和安全性在PONV的預(yù)防應(yīng)用時(shí)并無差別也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1mg）復(fù)合地塞米松（8mg）

16、和昂丹司瓊（4mg）復(fù)合地塞米松（8mg）預(yù)防疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后2小時(shí)內(nèi)94％～97％和24小時(shí)內(nèi)83％～87％的優(yōu)良效果,四、抗嘔吐藥的分類,6、5-HT3受體拮抗藥,托烷司瓊（歐必亭）同時(shí)阻斷5-HT3/4受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5-HT，更具特異性已證明急性嘔吐主要是5-HT3受體參與，遲發(fā)嘔吐時(shí)是5-HT4受體起重要作用本藥半衰期長(zhǎng)，有口服制劑,四、抗嘔吐藥的分類,6、5-HT3受體拮抗藥,四、抗嘔吐藥

17、的分類,表1 抗嘔吐藥與相關(guān)受體親合力,四、抗嘔吐藥的分類,表2 抗嘔吐藥副作用,四、抗嘔吐藥的分類,表3 常用于PONV的5-HT3受體拮抗藥,過去20年，PONV的發(fā)生率并無明顯減低。而調(diào)查研究顯示患者更愿意預(yù)防用藥。由于可能僅有30％的患者會(huì)發(fā)生PONV，癥狀持續(xù)者占25％，因此普遍預(yù)防用藥并不可取多種高選擇性5-HT3受體拮抗藥預(yù)防治療PONV的效果類似 丙泊酚優(yōu)于吸入麻醉藥；避免使用氧化亞氮可減少PONV發(fā)生

18、率；瑞芬太尼與芬太尼相比PONV發(fā)生率相近不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，故聯(lián)合應(yīng)用止吐藥優(yōu)于單一藥物。無論是預(yù)防或治療失敗的患者，增加另一類抗嘔吐藥物都是明智選擇5-HT3受體抑制劑，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的藥物。沒有一種藥物或技術(shù)對(duì)所有患者都有100％的效果，多種藥物組合療效最高一些非藥物的方法也在研究中，如針灸、指壓、經(jīng)皮痛點(diǎn)電針刺激和生姜等。,四、抗嘔吐藥的分類,7、預(yù)防PONV多模式

19、方案的研究結(jié)果分析,應(yīng)識(shí)別中到高?；颊?，對(duì)中危以上患者即應(yīng)給予有效地預(yù)防。適當(dāng)?shù)念A(yù)防可能更節(jié)省患者費(fèi)用和減輕患者痛苦盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素，如糾正脫水和電解質(zhì)失常，術(shù)后進(jìn)食少量多餐，避免油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等在高?；颊卟捎镁植炕騾^(qū)域阻滯麻醉，避免全麻或全麻時(shí)避免吸入麻醉（包括氧化亞氮），采用丙泊酚全靜脈麻醉，可減少PONV危險(xiǎn)達(dá)30％，這意味著如果患者基本危險(xiǎn)因素為80％，采用丙泊酚全靜脈麻醉，平均預(yù)期危險(xiǎn)降低了2

20、4％（0.8×0.3＝0.24），為56％,五、防治PONV原則,1、一般原則,口服藥物，如地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)給予靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前4小時(shí)給予如果一種藥物預(yù)防無效就應(yīng)加用另一類藥物,五、防治PONV原則,2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間,5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作

21、用小的藥物臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONVPONV實(shí)驗(yàn)和臨床治療效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全的無惡心嘔吐,五、防治PONV原則,2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間,當(dāng)病人在離開麻醉后恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開始止吐治療,五、防治PONV原則,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無

22、效的PONV病人提供止吐治療,如果病人沒有預(yù)防用藥第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗劑治療5-HT受體拮抗劑的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg異丙嗪預(yù)防和治療PONV可能有效對(duì)于已發(fā)生的PONV，氟哌利多的治療效果與昂丹司瓊相同,五、防治PONV原則,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV病人提供止吐治療,如果預(yù)防性應(yīng)用地塞米松

23、不能防止PONV推薦用小劑量5-HT3受體拮抗劑治療如果預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑不足以防止PONV，在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用5-HT3受體拮抗劑治療，因?yàn)椴粫?huì)帶來任何好處同樣，5-HT3受體拮抗劑加地塞米松預(yù)防失敗者應(yīng)使用其他類藥物治療，例如氟哌利多或異丙嗪,五、防治PONV原則,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV病人提供止吐治療,如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV則在用藥6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，而應(yīng)換

24、用其他止吐藥病人在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮應(yīng)用丙泊酚治療（20mg或根據(jù)需要增減）小劑量丙泊酚的止吐效果可能很短暫,五、防治PONV原則,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV病人提供止吐治療,如果PONV在術(shù)后6小時(shí)以后發(fā)生可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多，劑量同前推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松的間隔時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí),五、防治PONV原則,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV病人提供止吐治療,中華