惡心和嘔吐

1、惡心和嘔吐,Nausea vomiting,目的要求,掌握惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制掌握惡心嘔吐的常見(jiàn)病因熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關(guān)疾病,惡 心 nausea,上腹部不適，緊迫欲吐的感覺(jué)，并 伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀,嘔 吐 vomiting,胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、 口腔而排出體外的現(xiàn)象,嘔吐與食管性反流,發(fā)生的時(shí)間有無(wú)惡心的先兆吐出物的性質(zhì),發(fā) 生 機(jī) 制,,Vomit

2、ing center接受來(lái)自消化道、大腦皮層、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈 以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐動(dòng)作,,,Chemoreceptor trigger zone,接受外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng) 嘔吐中樞 嘔吐,發(fā) 生 機(jī) 制,Stages,Nausea 胃張力和蠕動(dòng)減弱 十二指腸張

3、 力增強(qiáng)Vomiturition 胃上部放松而胃竇部短暫收縮Vomiting 胃竇部持續(xù)收縮，賁門(mén)開(kāi)放，腹 肌收縮，腹壓增加 胃內(nèi)容 從 胃返流 排除體外,,,,病 因,reflex vomiting cerebral vomitingneurogenic vomiting,病 因

4、,reflex vomiting,咽部受到刺激 胃、十二指腸疾病 腸道疾病 肝、膽、胰疾病 腹膜及腸系膜疾病 全身性疾病,病 因,cerebral vomiting,顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇 全身性疾病 藥物：抗生素、抗癌藥等,病 因,neurogenic vomiting胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食,臨 床 表 現(xiàn),嘔吐的時(shí)間 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

5、 嘔吐的特點(diǎn) 嘔吐物的性質(zhì),伴 隨 癥 狀,伴腹痛、腹瀉 伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸者 伴頭痛及噴射性嘔吐 伴眩暈、眼球震顫 抗癌藥物、抗菌藥物 已婚育齡婦女,黃 疸,Jaundice,目的要求,掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的機(jī)制與臨床特點(diǎn)熟悉黃疸的伴隨癥狀,黃疸的概念,由于血清中膽紅素(bilirubin)升高致使皮 膚、黏 膜和鞏膜發(fā)

6、黃的癥狀和體征,黃疸的鑒別,胡蘿卜素血癥球結(jié)膜下脂肪積聚,膽紅素的正常代謝,總膽紅素濃度 (total bilirubin) 0.1-1.0mg/dl (1.7-17.1umol/l)結(jié)合膽紅素濃度(conjugated bilirubin) 0-0.2mg/dl (0-3.42umol/l)非結(jié)合膽紅素濃度(unconjugated bi

7、lirubin) 0.1-0.8mg/dl (1.7-13.68umol/l),病因分類,溶血性黃疸 (hemolytic Juandice)肝細(xì)胞性黃疸 (Hepatic Juandice)膽汁淤積性黃疸 (Obstructive Juandice)先天性非溶血性黃疸 (congenital

8、 unhemolytic Juandice),按增高的膽紅素性質(zhì)分類,非結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主,溶血性黃疸 hemolytic Juandice,先天性和后天性溶血大量RBC破壞?HB? ?非結(jié)合膽紅素?表現(xiàn) 檸檬色 淺黃 溶血反應(yīng) 貧血 Hb尿血總膽紅素? 、以非結(jié)合膽紅素?為主、尿膽原和糞膽原?、尿無(wú)膽紅素,肝細(xì)胞性黃疸HepaticJuandic

9、e,肝細(xì)胞廣泛損害肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能力??非結(jié)合膽紅素?；部分結(jié)合膽紅素反流進(jìn)血液?結(jié)合膽紅素?表現(xiàn)黃疸、肝損結(jié)合、非結(jié)合膽紅素?；尿膽原?；尿膽紅素?；肝功能異常,膽汁淤積性黃疸ObstructiveJuandice,肝內(nèi)、肝外膽汁淤積膽道阻塞?膽管破裂及毛細(xì)膽管通透性? ?血結(jié)合膽紅素? 表現(xiàn) 黃綠色 搔癢；尿色深；糞便白陶土結(jié)合膽紅素?；尿膽紅素? ；尿膽原、糞膽素?；AKP ?,三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別,項(xiàng)目

10、 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明顯增加CB/TB 30-40%

11、 >50-60%尿膽紅素 - + +尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT AST 正常 明顯增高 可增高ALP 正常

12、 增高 明顯增高GGT 正常 增高 明顯增高PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)對(duì)Vitk反應(yīng) 無(wú)

13、差 好膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加血漿蛋白 正常 Alb 降低,Glob 升高 正常,先天性非溶血性黃疸congenital unhemolytic Juandice,Gilbert Syn 肝細(xì)胞攝取UCB障礙+酶缺乏Dubin-Johns

14、on Syn 肝細(xì)胞排泄CB障礙Rotor Syn 肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB障礙Crigle-Najiar Syn 轉(zhuǎn)移酶缺乏 （核黃疸）,伴隨癥狀,發(fā)熱 肝炎 膽管炎 肝膿腫 急性溶血腹痛 膽結(jié)石 膽蛔蟲(chóng)癥 肝癌肝大 肝炎 肝硬化 急性膽道炎癥阻塞膽大 膽總管梗阻、癌 胰頭癌脾大 肝炎 肝硬化 溶血 敗血癥上血 肝硬化 重癥肝炎

15、肝癌 腹水 肝硬化失代償 肝癌 重癥肝炎皮膚瘙癢 膽汁淤積,輔助檢查,十二指腸引流B超 X線 腹部平片，膽道造影ERCP 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影PTC 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影放射性核素檢查 198金或 99锝肝掃描肝穿刺、腹腔鏡CT 核磁共振,腹 瀉,Diarrhea,目的要求,掌握腹瀉的發(fā)生機(jī)制及分類熟悉腹瀉的伴隨癥狀了解腹瀉的問(wèn)診要點(diǎn),定義,排便次數(shù)明顯超過(guò)平

16、日習(xí)慣的頻率，糞便稀薄， 水分增加，每日排便量超過(guò)200克，或含未消 化食物或膿血、黏液。,發(fā)生機(jī)制,分泌性腹瀉 (secretory diarrhea)滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea)吸收不良性腹瀉 (malabsorptiondiarrhea)腸蠕動(dòng)增加性腹瀉(caused by enhenced intestinal motility)滲出性腹瀉 (secretory

17、 diarrhea),分泌性腹瀉 (secretory diarrhea),胃腸黏膜分泌過(guò)多的液體所引起腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿的滲透壓相同糞呈水樣、量大、無(wú)膿血禁食不減輕或加重腹瀉,滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea),高滲性藥物、高滲性食物由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起禁食或停藥后腹瀉停止腸腔內(nèi)滲透壓超過(guò)血漿滲透壓糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物,吸收不良性腹瀉

18、 (malabsorption diarrhea),彌漫性腸黏膜損傷和功能改變由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起禁食可減輕腹瀉腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高,滲出性腹瀉 (secretory diarrhea ),由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液膿血滲出糞便含有滲出液和血腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度,腸蠕動(dòng)增加性腹瀉(caused

19、by enhenced intestinal motility）,腸蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)容物過(guò)快通過(guò)腸腔糞便稀爛或水樣，無(wú)滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛,病 因,急性腹瀉 (acute diarrhea)慢性腹瀉 (chronic diarrhea),急性腹瀉,排便次數(shù)增多可伴有腹痛病程兩月內(nèi),急性腹瀉發(fā)病原因,急性腸道疾?。ǜ腥荆┘毙灾卸救硇约膊。ㄟ^(guò)敏性因素）,急性腹瀉發(fā)病機(jī)制,腸黏膜分泌旺盛水分吸收減少或

20、全不吸收腸蠕動(dòng)亢進(jìn),急性腹瀉,腸道疾病 潰結(jié)、 感染、急性克隆病全身性感染 傷寒、敗血癥急性中毒 河豚魚(yú)、魚(yú)膽其他 甲亢、過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)腸炎,慢性腹瀉發(fā)病機(jī)制,腸黏膜分泌異常增多腸蠕動(dòng)過(guò)快食物在腸內(nèi)消化及吸收不完全,慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道疾病:慢性菌痢 腸道非感染性病 腸腫瘤:結(jié)腸癌 胰腺疾病 肝膽疾病,全身性疾病 內(nèi)分泌、代謝病 藥物副作用

21、 神經(jīng)功能紊亂 SLE、尿毒癥,臨床表現(xiàn),起病與病程次數(shù)與糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)X線及結(jié)腸鏡檢查,伴隨癥狀,發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹、皮下出血關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹腹部包塊重度失水,便 秘,constipation,目的要求,掌握便秘的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)熟悉便秘的伴隨癥狀,便 秘,排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少 于2-3次，排便困難，糞便干結(jié),發(fā) 生 機(jī) 制,正常排便過(guò)程：,糞團(tuán)在

22、直腸內(nèi)膨塊所致的機(jī)械性刺激，引起便意及排便反射和隨后的一系列肌肉活動(dòng)直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮肛門(mén)內(nèi)、外括約肌的松弛腹肌及膈收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外,病 因,功能性便秘,進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少各種原因造成排便習(xí)慣受干擾或抑制長(zhǎng)期濫用瀉藥造成對(duì)瀉藥的依賴結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，如年老體弱、活動(dòng)過(guò)少腹肌及盆肌張力不足，排便動(dòng)力缺乏多用嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、 抗憂郁藥

23、及含有鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛,病 因,器質(zhì)性便秘,直腸與肛門(mén)病變引起肛門(mén)括約肌痙攣，排便疼 痛造成懼怕排便（如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和 潰瘍） 結(jié)腸良性或惡性腫瘤 腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫 全身性疾病使腸肌松弛，排便無(wú)力使腸肌痙攣， 也導(dǎo)致便秘 藥物和化學(xué)品：?jiǎn)岱?抗膽堿能藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥,常 見(jiàn) 因 素,攝入食物過(guò)少或纖維素及水分不足，腸內(nèi)的食糜和糞團(tuán)的量不足以刺激