糖尿病足與周圍血管病變

1、糖尿病足與周圍血管病變中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌研究所王海雄,全球糖尿病及IGT發(fā)病情況和絕對人數(shù),,全球糖尿病足病變,糖尿病足病變從皮膚干燥、變薄到霉菌感染、皮膚潰瘍、截肢發(fā)達(dá)國家5％的糖尿病患者就診時(shí)有足潰瘍15％的糖尿病患者一生中至少發(fā)生過一次足潰瘍住院患者中，五分之一是有足潰瘍發(fā)展中國家缺數(shù)據(jù)患病率更高，與赤足行走和不合適的鞋有關(guān),下肢截肢的流行病學(xué),一半的截肢見于糖尿病患者在一些特殊人群和地區(qū)，截肢

2、率很高既有種族、年齡等因素也有截肢記錄是否齊全等因素糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但報(bào)告的截肢率變化很大，少的5/萬例糖尿病患者，多的180/萬例糖尿病患者發(fā)展中國家缺這方面的數(shù)據(jù)荷蘭的截肢率已經(jīng)下降到10年前的30％,瑞典、丹麥、英國、西班牙等國的截肢率也有相似的下降截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能夠方便地接受到專業(yè)的足病護(hù)理和治療總的趨勢是，具有專業(yè)的糖尿病足診治中心的國家，截肢率下降60％多學(xué)科的協(xié)作

3、，包括了足病預(yù)防對糖尿病患者和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施糖尿病足護(hù)理和預(yù)防的教育，包括選擇合適的鞋襪,膝以上截肢的死亡率高截肢死亡率達(dá)10％截肢后1年內(nèi)死亡率則達(dá)到30％截肢后3年內(nèi)死亡率達(dá)到50％截肢后5年內(nèi)死亡率達(dá)到70％截肢的患者通常有多種糖尿病并發(fā)癥,為了了解我國糖尿病足的患病情況及其相關(guān)因素，于2004年由全國14所醫(yī)院協(xié)作，對糖尿病足患者進(jìn)行了調(diào)查,我國部分省市糖尿病足現(xiàn)狀分析,結(jié) 果,634例患者中男性366例（57.7

4、%）、女性268(42.3%)平均年齡65.65±10.99歲70-80歲組足病患病率最高，高達(dá)37.60％糖尿病病程 115.98±90.33月以10-20年病程組患病率最高，達(dá)33.87％文化程度以初小和初中文化程度患病率高，分別為26.89％、26.72％職業(yè)分布糖尿病足患者以離退休人員為主，占47.56％經(jīng)濟(jì)收入分析月薪500 －1000元為最高，占31.28％,糖尿病足患者足局部情況合

5、并1處潰瘍?yōu)?21例，為 34.9％合并2處潰瘍87例，為 13.7％合并3處潰瘍78例，為 12.3％376例足潰瘍患者中皮膚表面潰瘍177例，占47.07％影響到肌肉潰瘍130例，占34.57％影響到骨組織69例，占18.45％合并感染者262例、占69.7％,足潰瘍患者中，壞疽者112例、占18.36％足趾壞疽96例，占88.07％踝部壞疽10例，占9.17％小腿壞疽 3例，占2.75％壞疽性質(zhì)中干性壞疽5

6、4例， 占49.09％濕性壞疽26例， 占23.64％混合性壞疽30例，占27.27％,結(jié) 論,糖尿病足常見于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者糖尿病足患者中一半以上合并高血壓，常合并的糖尿病微血管并發(fā)癥，依次為周圍神經(jīng)病、眼底病和腎病足潰瘍大多為單發(fā)的表淺潰瘍，70％合并感染,糖尿病足的定義和有關(guān)名詞,糖尿病足—與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞

7、 WHO的定義,常見的糖尿病足病變潰瘍和壞疽表皮潰瘍—皮膚全層損傷但未擴(kuò)展到真皮層深部潰瘍—皮膚全層損傷并擴(kuò)展到真皮層，可能還涉及到肌肉、肌腱、骨和關(guān)節(jié)等少見的足病變Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫,糖尿病足病變的分類和分級,病因分類：神經(jīng)性、缺血性和混合性病情的嚴(yán)重程度分級：Wagner分級法TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法,糖尿病足的Wagner分級法,臨床表現(xiàn)0級-發(fā)

8、生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級-表面潰瘍，臨床上無感染2級-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級-全足壞疽,糖尿病足的Wagner分級法,0級 指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足,足潰瘍和壞疽的高危因素,神經(jīng)病變感覺 運(yùn)動(dòng) 自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足并有胼胝失明或視力嚴(yán)重減

9、退,足潰瘍和壞疽的高危因素,合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者糖尿病知識(shí)缺乏三分之一左右65歲以上老人做不到足的自我保護(hù)在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識(shí)到他們有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍 用特殊的尼龍絲檢查時(shí)，缺乏知覺,糖尿病足的Wagner分級法,1級 足皮膚表面潰瘍

10、臨床上無感染,糖尿病足的Wagner分級法,2級 較深的、穿透性潰瘍 常合并蜂窩組織炎 無骨髓炎或深部膿腫 潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌,Wagner分級法--2級,糖尿病足的Wagner分級法,3級 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎,75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn),糖尿病足的Wagner分級法,4級 缺血性潰瘍 局部

11、的或足特殊部位的壞疽 壞死組織可合并感染 合并神經(jīng)病變 沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變,糖尿病足的Wagner分級法-4級,糖尿病足的Wagner分級法,5級 全足壞疽 大動(dòng)脈阻塞起著主要作用,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法,分類1、潰瘍史2、表淺潰瘍3、深及肌腱4、骨與關(guān)節(jié),分級A、無感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法,結(jié)論截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)

12、重程度而增加非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍,英國學(xué)者的簡易分期,糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，潰瘍的足4期，感染的足5期，壞死的足6期，不能保留的足,神經(jīng)病性足的診斷與處理,診斷尼龍單絲、痛感覺與振動(dòng)覺測定、溫度覺測定足底的壓力測定處理全身的控制糖尿病、戒煙、糾正營養(yǎng)不良和貧血，等局部的糾正足部畸形去除胼胝合適的

13、鞋襪石膏支具創(chuàng)面的預(yù)防足潰瘍的措施,神經(jīng)病變足的治療,神經(jīng)性病變的處理,仔細(xì)檢查雙足典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點(diǎn)特別是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等,神經(jīng)性足潰瘍的處理,適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力,減輕壓力的重要性,改善局部血液循環(huán)加速急性糖

14、尿病足潰瘍愈合過程預(yù)防高危足發(fā)展為糖尿病足潰瘍減輕由于足底壓力增加造成的疼痛減少截肢,周圍動(dòng)脈閉塞性病變(ASO)是糖尿病足的重要發(fā)病因素,血管堵塞與癥狀的關(guān)系,糖尿病患者長期高血糖導(dǎo)致各種代謝異常，引起動(dòng)脈硬化性血管障害血栓形成。糖尿病合并閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者，血液高凝狀態(tài)；血管中膜鈣化，導(dǎo)致血管擴(kuò)張能力下降,NOV末梢：37,（監(jiān)修：東京女子醫(yī)科大學(xué) 糖尿病センター 講師，新城孝道）,糖尿病合并ASO血栓形成増強(qiáng),糖尿病合并

15、ASO血栓形成增強(qiáng)特征,血管壁高度障礙（動(dòng)脈硬化性變化） 多見全身性的動(dòng)脈內(nèi)膜高度肥厚及中膜鈣化 -----血管擴(kuò)張能力降低狹窄部的切應(yīng)力、紅細(xì)胞變形能力降低、動(dòng)靜脈瘺的形成、血液性狀的異常（凝血功能亢進(jìn)、纖溶能力下降、血小板功能亢進(jìn)） ------血液高凝狀態(tài),動(dòng)脈粥樣硬化性病變:普通形態(tài)學(xué)分類,廣泛存在的斑塊:常存在于非糖尿病患者中，經(jīng)常表

16、現(xiàn)為散在的偏心性局限性病變，不對稱的分布于動(dòng)脈壁。廣泛的動(dòng)脈硬化，可能是鈣化:在動(dòng)脈硬化和糖尿病患者中都可發(fā)現(xiàn)彌漫性中膜鈣化:是典型的影響膝下血管的糖尿病血管病變,Stary C. et Coll.:Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995;15:1512-1531,一般形態(tài)差異和機(jī)械性能,血管粥狀硬化的病灶 : 斑塊不對稱分布和延伸，出現(xiàn)偏心血管內(nèi)膜以及內(nèi)側(cè)

17、動(dòng)脈粥樣硬化→ 無規(guī)律的彈性喪失。 這是冠心病（CHD）最常見的臨床跡象。 糖尿病患者的動(dòng)脈病: 因結(jié)締組織變形 (無伸縮性)和動(dòng)脈中膜鈣化而導(dǎo)致血管壁增厚 → 彈性損失擴(kuò)散。,周圍血管病變--動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性,血管病變,血管鈣化,,,糖尿病和非糖尿病患者的不同,糖尿病和外周動(dòng)脈疾病(PAD),在同時(shí)患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常會(huì)僅累及膝下動(dòng)脈，并幾乎都合并神經(jīng)病變。這些病人大多無癥狀或帶有非常輕微的癥

18、狀（比如疲勞或機(jī)能低下），但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀。 糖尿病-PAD患者病癥出現(xiàn)的較晚，通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織腐爛。,糖尿病下肢PAD的特點(diǎn),病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變手術(shù)效果相對差內(nèi)科治療為主,,,PAD的臨床診斷—血管脈搏觸診,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Su

19、zuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shiga, Japan,normal arterial elasticity正常有彈性動(dòng)脈血管,Intermediate

20、中等度,stiffer arteries僵硬動(dòng)脈血管,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,,monofilament VPT, 脈搏, TcPO2, 多普勒(ABI),,C.L.I. (PAD),,Angiography造影,,PT

21、A / Bypass搭橋,SURGERY外科,,Neuropathy神經(jīng)病變,Rx (MRI),Charcot Deformity畸形,Weight bearing relief解除重量支撐點(diǎn)的壓迫,,HEALING愈合,EDUCATION & SECONDARY PREVENTION教育和二級預(yù)防,,糖尿病足潰瘍 :診斷和治療,,,,,,Infection !,,,,,,Dressing處理,PAD的治療,嚴(yán)重的

22、缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因?yàn)椴糠盅懿∽兪强梢灾委煹母鶕?jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù),糖尿病足 :血運(yùn)重建的適應(yīng)癥,有截肢的風(fēng)險(xiǎn)－降低平面。靜息痛(但僅表現(xiàn)在50％缺血性潰瘍患者中!) J Diabetes Complications. 1998;12:96-102潰瘍(常在疾病初期!)，甚至已經(jīng)愈合。明顯的跛行(常缺乏 → 神經(jīng)病變!) Diabetes C

23、are. 2001; 24:78-83經(jīng)皮氧分壓較低 (TcPO2 < 30-50mmHg) J Vasc Surg 31, 1, 2000,糖尿病的基本治療,加強(qiáng)血糖監(jiān)測糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強(qiáng)血糖監(jiān)測是控制病情的基本措施用好胰島素糖尿病足患者往往是病程長，病情控制差，單用口服降糖藥效果差胰島素是促合成激素嚴(yán)格控制好血糖,內(nèi)科治療,控制糖代謝—用好胰島素糾正貧血

24、降脂、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用中藥有一定的作用,手術(shù)治療PAD的介入治療血管內(nèi)超聲消融治療糖尿病足自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥蛆蟲療法,治療外科及其他治療方法,糖尿病足治療方面需要特別注意的問題,整體與局部的結(jié)合——綜合治療不同學(xué)科的結(jié)合——多學(xué)科協(xié)作防治結(jié)

25、合——預(yù)防為主，教育優(yōu)先全面評估，科學(xué)經(jīng)濟(jì)密而不疏，環(huán)環(huán)扣緊醫(yī)患溝通，避免矛盾,Charcot 關(guān)節(jié)病,因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺，不能自覺調(diào)整肢體的位置，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的。Charcot 關(guān)節(jié)病起病隱匿, 主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限很少而關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯，關(guān)節(jié)腫脹、畸形、不穩(wěn)定和活動(dòng)過度，捫之有囊性感，也可觸及活動(dòng)性硬塊，局部痛覺減退和喪失，深反射消失。,

26、足踝部Charcot 關(guān)節(jié)病,Sella 等對足踝部Charcot 關(guān)節(jié)病分為五期：0 期表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱，足部有疼痛。X-ray:陰性，99锝掃描明顯增強(qiáng)。銦和鎵掃描正常。I期關(guān)節(jié)周圍有囊腫形成，腐蝕，局部骨質(zhì)疏松，有時(shí)出現(xiàn)淀粉化。II期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的半脫位，通常出現(xiàn)在第2 楔狀骨和第2 跖骨之間，并向外側(cè)擴(kuò)散。III 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脫位和足弓塌陷。IV期為病變的最終階段，病變開始愈合，進(jìn)入穩(wěn)定期，X 線表現(xiàn)為骨小梁穿過關(guān)節(jié)

27、提示成熟愈合。,Charcot 關(guān)節(jié)病病理,可分為肥大型和萎縮型兩型。二者主要區(qū)別在于新骨形成的多少，最常見的是以肥大型為主的混合型。在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為萎縮型關(guān)節(jié)炎改變，在肘部則萎縮和增生性改變均能見到,Charcot 關(guān)節(jié)病診斷,根據(jù)關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但活動(dòng)無明顯受限且無明顯疼痛，加上原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，Charcot 關(guān)節(jié)病到了晚期診斷比較容易，但早期和急性期往往誤診。即使考慮到了Charcot 關(guān)節(jié)病，也會(huì)由于早期癥狀

28、體征不典型，依據(jù)不足不能確診，如按Charcot 關(guān)節(jié)病進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)治療又會(huì)因病變發(fā)展停滯而無法確診。,Charcot 關(guān)節(jié)病治療,早期治療(糖尿病性Charcot 關(guān)節(jié))，往往可使病變停滯。如發(fā)展到晚期，則嚴(yán)重影響生存和生活質(zhì)量，因此早診斷和進(jìn)行預(yù)防治療是關(guān)鍵。1. 首先應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病, 積極對原發(fā)病變進(jìn)行治療（控制糖尿?。?Charcot 關(guān)節(jié)病治療,2. 保守治療（由于缺乏神經(jīng)營養(yǎng)支配） a.減少關(guān)節(jié)面承重

29、 b.早期利用支架保護(hù)病變關(guān)節(jié)，防止畸形 c.藥物和其他治療：二膦酸鹽阻滯急性期Charcot 關(guān)節(jié)病發(fā)展；電磁刺激能減少Charcot 關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生 d.嚴(yán)格無菌條件下行關(guān)節(jié)液抽吸術(shù),Charcot 關(guān)節(jié)病治療,3. 關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)4. 關(guān)節(jié)置換　曾經(jīng)是禁忌證。 近年來國內(nèi)外Charcot 膝病行關(guān)節(jié)置換逐年增多，為Charcot 關(guān)節(jié)病帶來希望。 并發(fā)癥較多，要慎重,結(jié) 語,糖尿病足和