疼痛管理進(jìn)展

1、疼痛管理進(jìn)展,,2024/3/24,Slide 2,Case analysis,案例A： 蔡先生，25歲，腹部術(shù)后第一天。當(dāng)你走進(jìn)病房，他沖你笑了笑并繼續(xù)與來(lái)訪(fǎng)者談笑風(fēng)生。你評(píng)估到的指標(biāo)有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 18pm, 他在VAS評(píng)分（0=無(wú)痛/沒(méi)有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1. 請(qǐng)給出您對(duì)蔡先生的疼痛評(píng)分。2. 你的上述評(píng)估是在他接受靜脈注射2mg嗎啡2小時(shí)后

2、進(jìn)行：給藥每半小時(shí)對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值為6至8，且未出現(xiàn)顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應(yīng)；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評(píng)分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡 B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡 D：立即靜脈注射3mg

3、嗎啡,Cancer pain management,2024/3/24,Slide 3,Case analysis,案例B： 羅先生，25歲，腹部術(shù)后第一天。當(dāng)你走進(jìn)病房，他靜臥在床，翻身時(shí)表情痛苦。你評(píng)估到的指標(biāo)有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 8pm, 他在VAS評(píng)分（0=無(wú)痛/沒(méi)有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1. 請(qǐng)給出您對(duì)羅先生的疼痛評(píng)分。2. 你的上述評(píng)估是在他接受靜

4、脈注射2mg嗎啡2小時(shí)后進(jìn)行：給藥每半小時(shí)對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值為6至8，且未出現(xiàn)顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應(yīng)；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評(píng)分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡 B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡

5、 D：立即靜脈注射3mg嗎啡,疼痛，人生的必修課,2024/3/24,New development in pain management,Slide 4,What’s pain?,一種不愉快的感覺(jué)體驗(yàn), 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 ----2001 年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(IASP) 在第九屆維也納國(guó)際疼痛學(xué)

6、術(shù)會(huì)上,有學(xué)者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀, 也是一種疾病臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病, 稱(chēng)為“痛癥”或“疼痛性疾病”,2024/3/24,New development in pain management,Slide 5,整體痛（Total pain）,Cicely Saunders（1918-2005）,St. Christopher’s hospice,Four facets：生理（肉體不適）心理（面臨垂死與失落

7、的壓力） 精神（罪惡感、存在的無(wú)意）社會(huì)（角色缺失、自我形象缺失、擔(dān)心家庭）,“I could have cried for pills and injections but knew I mustn’t. It seemed as if all the world was against me and no one understood how I felt. My husband and son were marvelous,

8、 but they were having to stay off work and lose their money.” (Saunders & Sykes, 1993),軀體疼痛,——炎性痛無(wú)外部觸發(fā)因素下的自發(fā)性疼痛受體：辣椒素受體、酸感應(yīng)受體、嘌呤受體離子通道：Na+、Ca2+炎性介質(zhì)：H+、K+、緩激肽、組胺、ATP、5-HT、NO細(xì)胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趨化因子IL-8,軀

9、體疼痛,——神經(jīng)病理性疼痛由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或病理改變而引起或觸發(fā)。原因：糖尿病神經(jīng)病變 帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 癌癥代謝疾病 感染外傷/侵入性疾病 外力擠壓缺血 中毒,軀體疼痛,——癌性疼痛與癌癥直接相

10、關(guān)的疼痛 78%由癌癥治療（放療、化療、手術(shù)）引起的疼痛 19%與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛 3%（Kate Thompson，2009）,心理疼痛,害怕、悲傷、焦慮、失落感、孤獨(dú)感、形象受損相關(guān)信息缺失 失去控制能力

11、 相關(guān)知識(shí)缺乏 渴望保護(hù)自己的愛(ài)人 對(duì)治療團(tuán)隊(duì)的信任度 親密感缺失

12、 抑郁（60%，Crombie 1999；Mitchell AJ 1998）,社會(huì)疼痛,失 業(yè)失去社會(huì)角色 居住環(huán)境的抉擇失去社會(huì)地位 為家庭擔(dān)憂(yōu)失去自我控制 失去自我形象

13、 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,精神疼痛,存在疼痛或悲傷的人，可能會(huì)喪失認(rèn)同感，并因靈魂深處的分離或錯(cuò)亂而痛苦。（Kearney 1992）無(wú)論是通過(guò)宗教形式還是非宗教形式，在人們經(jīng)歷疼痛時(shí)，應(yīng)該有人在他/她身邊，幫他/她度過(guò)。（Speck 1996）e.g. 當(dāng)我死的時(shí)候會(huì)發(fā)生什么事??？ 我之前做了許多錯(cuò)事，死后還能去天堂嗎？ 死后的世界到底是什么樣子的

14、？,How to assess pain ?,2024/3/24,New development in pain management,Slide 13,How to assess pain ?,2024/3/24,New development in pain management,Slide 14,初次評(píng)估（Initial assessment）,健康史 性別和年齡、職業(yè)、現(xiàn)病史、心理社會(huì)身體評(píng)估 生理反應(yīng)：

15、 面色蒼白、BP↓/↑、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、HR ↓/↑、出汗過(guò)多、虛脫、暈厥等。 行為反應(yīng)： 不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫、被迫臥位、按壓疼痛部位等。疼痛評(píng)估工具,部位 時(shí)間 何時(shí)疼痛？持續(xù)時(shí)間？ 陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重， 或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛（＜3個(gè)月）、慢性疼痛。 性質(zhì) ：銳痛、鈍痛 銳痛——痛覺(jué)和痛反應(yīng)

16、均比較強(qiáng)烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較短。 如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。  鈍痛——痛覺(jué)和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 強(qiáng)度 有無(wú)放射痛及其放射部位 伴隨癥狀 影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素,疼痛的影響因素飲食、休息、活動(dòng)、體位；病人既往緩解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人際關(guān)系、心理 因素、社會(huì)環(huán)境；病人對(duì)

17、使用止痛藥的態(tài)度和對(duì)控 制或緩解疼痛的期望和信心。,例1：成人危重患者疼痛的評(píng)估和管理,4次/班&prn推薦的疼痛評(píng)估工具： 能交流者：NRS（0-10） 不能交流者：BPS（疼痛行為量表）或 CPOT（重癥照護(hù)疼痛觀察工具） NRS≥4,BPS＞5, CPOT ＞2 疼痛明顯,Assess,Treat,例2：認(rèn)知障礙老年患者疼痛評(píng)估,晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表——篩選、后續(xù)評(píng)估,例2：認(rèn)

18、知障礙老年患者疼痛評(píng)估,例2：認(rèn)知障礙老年患者疼痛評(píng)估,兒童疼痛行為評(píng)估量表,FLACC量表,兒童疼痛行為評(píng)估量表,FLACC量表,兒童疼痛行為評(píng)估量表,New approaches in mini-invasive surgical treatment in pain management,1、 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)2、 等離子體髓核成形術(shù)3、 椎間盤(pán)內(nèi)電熱療術(shù)4、 神經(jīng)介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù),2024/3/24,New develop

19、ment in pain management,Slide 23,經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù),適應(yīng)癥：頸椎病 頸椎間盤(pán)突出1、一個(gè)或多個(gè)頸椎間盤(pán)突出。2、頸后痛、雙肩痛、雙肩麻木、頭暈等。3、影像學(xué)檢查支持單純性椎間盤(pán)突出。腰椎病 腰椎間盤(pán)突出1、在CT或MRI上呈現(xiàn)限制性椎間盤(pán)突出。2、無(wú)椎間盤(pán)鈣化、游離、脫出。3、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,2024/3/24,New development in pain management,

20、Slide 24,經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù),作用原理： PLDD是在 C型臂的正確引導(dǎo)下，針對(duì)椎間盤(pán)髓核從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫周?chē)窠?jīng)組織產(chǎn)生一系列臨床癥狀的病理，利用獨(dú)有的光導(dǎo)纖維將激光引入椎間盤(pán)，通過(guò)激光放射的熱量將部分髓核組織汽化，通過(guò)減少椎間盤(pán)內(nèi)壓、消除炎性因子、改善受壓神經(jīng)的血液循環(huán)，從而達(dá)到治療目的。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 25,,PLDD

21、操作技術(shù),設(shè)備及器具,經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù),2024/3/24,New development in pain management,Slide 27,等離子體髓核成形術(shù),等離子體髓核成形術(shù)（Necleoplasty）是應(yīng)用等離子體消融技術(shù)（Coblation），將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核,利用低溫等離子體消融技術(shù)實(shí)時(shí)氣化椎間盤(pán)的部分髓核組織，達(dá)到減小髓核體積的目的；然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70&#

22、176;C，使髓核的總體積縮小，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，以達(dá)到減壓治療目的。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 28,,等離子體手術(shù)系統(tǒng),,消融 熱凝,進(jìn)針時(shí)消融 退針時(shí)熱凝氣體從穿刺針溢出,等離子體髓核成形術(shù)——適應(yīng)癥,

23、1）肩頸部疼痛、沉重伴明顯上肢根性酸脹、灼痛、麻木等癥狀并經(jīng)MRI證實(shí)相應(yīng)間隙椎間盤(pán)突出患者； 2）肩頸部疼痛伴有持續(xù)頭疼、頭暈、耳鳴、眩暈并已排除內(nèi)科相關(guān)疾病者3）椎間盤(pán)源性下腰痛；椎間盤(pán)造影陽(yáng)性、椎間盤(pán)高度≥75%和中央型椎間盤(pán)突出； 4）針對(duì)椎間盤(pán)突出： 腰痛≥腿痛，MRI證實(shí)為包容性椎間盤(pán)突出，椎間盤(pán)造影陽(yáng)性。 應(yīng)用髓核成形術(shù)治療腰腿痛的患者，應(yīng)在嚴(yán)格掌握上述適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，結(jié)合如下臨床特點(diǎn)，將能提高其療效：腰

24、痛伴有下肢放射痛癥狀的患者，說(shuō)明病變對(duì)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢的刺激較大，減壓后能明顯減少對(duì)神經(jīng)根的刺激；影像學(xué)上表現(xiàn)為側(cè)方小的椎間盤(pán)突出， 此類(lèi)患者的癥狀是以神經(jīng)根刺激為主，一旦椎間盤(pán)內(nèi)的壓力減小，癥狀會(huì)得到明顯的改善。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 31,,2024/3/24,New development in pain management,Slide 32,

25、椎間盤(pán)內(nèi)電熱療術(shù),作用：局部熱療使纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再塑形，可能使撕裂處愈合，通常這種愈合是由膠原組織自身完成，無(wú)明顯的疤痕形成；熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺(jué)神經(jīng)末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號(hào)的能力,2024/3/24,New development in pain management,Slide 33,椎間盤(pán)內(nèi)電熱療術(shù),Saal等對(duì)IDET的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了如下的規(guī)定。適應(yīng)證：⑴難治性、持續(xù)性的下腰痛

26、6個(gè)月以上；⑵系統(tǒng)性非手術(shù)療法治療6個(gè)月以上無(wú)明顯療效；⑶神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；⑷直腿抬高試驗(yàn)陰性；⑸MRI未見(jiàn)脊髓及神經(jīng)根壓迫。禁忌證：⑴椎間隙感染； ⑵非脊柱性病變引起的腰痛；⑶已做過(guò)手術(shù)的間隙； ⑷全身性疾病無(wú)結(jié)論者。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 34,2024/3/24,New development in p

27、ain management,Slide 35,神經(jīng)介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù),射頻介入治療的方法1、需要在X線(xiàn)透視下進(jìn)行2、應(yīng)在50-100Hz的低壓電流定位神經(jīng)3、損毀感覺(jué)神經(jīng)時(shí)，不影響周?chē)倪\(yùn)動(dòng)神經(jīng)4、為達(dá)到滿(mǎn)意的損毀程度，電極端的溫度應(yīng)保持1-2分鐘,2024/3/24,New development in pain management,Slide 36,Aδ 、Cd、Cv 熱的耐受力差異 溫度 45-- 60 ℃ 易破壞

28、,不同神經(jīng)纖維對(duì)熱凝反應(yīng)不同,利用兩種纖維對(duì)溫度耐受性的差異，選擇性毀損痛覺(jué)纖維的傳入功能；阻斷疼痛電信號(hào)傳導(dǎo)通路，使之無(wú)法傳入大腦，不能產(chǎn)生疼痛感覺(jué)和體驗(yàn)。從而達(dá)到治療疼痛的目的。保留觸覺(jué)纖維傳入功能和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能。,特 點(diǎn),連續(xù)射頻：可能產(chǎn)生新的神經(jīng)病理性疼痛,射頻熱凝神經(jīng)可阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)也是傷害,有無(wú)更好的方法？,脈沖射頻技術(shù)（pulsed radiofrequency ) 電極溫度不超過(guò)4

29、2ºC ，對(duì)神經(jīng)無(wú)破壞。 機(jī)制尚不清！,,,外周神經(jīng)射頻Peripheral Nerves RF,,射 頻 儀 (Radiofrequency Equipment),,,蜂針療法治療各種關(guān)節(jié)痛癥,蜂針療法--是利用工蜂末端蜂刺中釋放出蜂毒液的藥理作用，或配合刺針的綜合作用起到調(diào)整機(jī)體，防治疾病的一種治療方法。,,,蜂針治療的作用,蜂針治療兼有針

30、、藥、灸三種作用1.　蜂的尾刺似針，能刺激人體的經(jīng)絡(luò)以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。2.　蜂針中有蜂毒液輸入人體，發(fā)揮了蜂毒液的一系列藥理功效，可抗菌消炎，消腫止痛。3.　蜂針刺后，局部充血紅腫，皮溫升高，有溫灸作用，可達(dá)一溫經(jīng)通絡(luò)、扶正驅(qū)邪作用。,,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)是以游走性多關(guān)節(jié)炎，常對(duì)稱(chēng)累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié)；局部呈紅、腫、熱、痛。,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,,,蜂針治療的作用 臨床已探明，蜂針療法對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕

31、性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、神經(jīng)痛等痹痛疾病，及某些骨關(guān)節(jié)疾病，有止痛、消腫等作用，有一般藥物無(wú)法比擬的療效，逐漸為醫(yī)家所重視，應(yīng)用于臨床，并日益顯示其對(duì)許多疾病的強(qiáng)大威力。,細(xì)胞水平的治療,I 細(xì)胞植入治療 持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子 II 疼痛基因治療 利用基因重組技術(shù)將某些抗痛基因、調(diào)控基因、受體基因等外源基因插入載體，導(dǎo)入神經(jīng)元，上調(diào)抗痛基因的表達(dá)利用反義寡核苷酸技術(shù)和RNA干擾技

32、術(shù)，引起目的mRNA降解，抑制轉(zhuǎn)錄過(guò)程從而下調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛分子的表達(dá)來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的,,,,2024/3/24,Cancer pain management,Slide 51,2024/3/24,Saflex Training,Slide 52,,,,,,,2024/3/24,Cancer pain management,Slide 53,,,,Universal Screening,,,,爆發(fā)痛,和治療的文化信仰,,,,優(yōu)化非阿片

33、類(lèi)藥物的用量,爆發(fā)痛,,,,,,,,僅使用大便軟化劑對(duì)于無(wú)明顯失水的患者效果不佳,,,,,阿片類(lèi)藥物引起的惡心自己會(huì)消失,15,,,4次/天,必要時(shí)使用奧氮平 2.5-5mg，尤其是伴有腸梗阻時(shí),,如果需要長(zhǎng)期使用上述藥物，囿于這些藥物的半衰期較長(zhǎng)，因此需要及時(shí)調(diào)整劑量,,,超過(guò)2-3天,如果患者由于前期的疼痛控制不足導(dǎo)致明顯的“睡眠剝奪”，在調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量后，可能會(huì)昏睡2-3天。此時(shí)，由極度疲乏導(dǎo)致的嗜睡與阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜