疼痛護(hù)理及新進(jìn)展王曉紅

1、疼痛護(hù)理及新進(jìn)展,腫瘤二病區(qū) 王曉紅 2014.08.15,,,歷年世界疼痛日每年十月第三個(gè)周一主題,2004年: “免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年: “疼痛無憂，幸福相伴”2006年: “關(guān)注老年疼痛”2007年: “關(guān)注女性疼痛”2008年: “消除疼痛是基本人權(quán)”2009年: “關(guān)注骨骼肌肉疼痛”2010年: “關(guān)注急性痛”2011年: “

2、消除頭痛,身心健康” 2012年： “關(guān)注內(nèi)臟痛”,,疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀 1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會(huì) --提出“2000年癌痛患者無痛”發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛” “World still in Pain” (05年)從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率：成年人---------- 20%老年人-----------33.3%兒 童 ---------20-30%

3、許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠緩解。,內(nèi) 容,疼痛的定義,,世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）為疼痛所下的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。,五大生命體征： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”慢性疼痛是一種疾病,疼痛時(shí)病人可有下列表現(xiàn)①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或 咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強(qiáng)迫體

4、位；③睡眠和休息受影響；,④胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)；⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴(yán)重者可致休克。,按疼痛強(qiáng)度輕度疼痛：通常被定義為輕度不適。患者可意識(shí)到疼痛但不會(huì)顯著影響日常生活。中度疼痛：影響日常活動(dòng)和患者的工作。重度疼痛：非常強(qiáng)烈，以至于它充滿整個(gè)意識(shí)而停止所有其他活動(dòng)。,,突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常指由于疼痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)

5、致接收藥 物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。雖然它發(fā)作比較短暫，但可能是痛苦的，強(qiáng)度往往迅速升級(jí)。大約三分之二伴有癌性疼痛的患者會(huì)經(jīng)歷突發(fā)性疼痛。,按疼痛持續(xù)時(shí)間,按疼痛等級(jí),內(nèi) 容,一.評(píng)估,如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础?發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) -以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 -以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程 - 評(píng)估療效，調(diào)整方案 -了解

6、治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn),疼痛評(píng)估要素：,1、強(qiáng)度2、時(shí)間變化3、部位4、性質(zhì)5、伴隨癥狀6、加重＆緩解7、治療＆效果8、情感、行為、認(rèn)知和社會(huì)文化因素,疼痛評(píng)估對(duì)象：,對(duì)所有病人進(jìn)行疼痛篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)存在疼痛的病人進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)（頻率）：,疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估出現(xiàn)爆發(fā)痛，疼痛評(píng)分≥4分口服1H、皮下30min、靜脈15min一次，直到疼痛評(píng)分≤3分,評(píng)估工具：,適用于具有交流

7、能力的患者視覺模擬評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法 √臉譜法 √主訴評(píng)分法,基于個(gè)體需求在整個(gè)住院過程中使用同一種工具,疼痛評(píng)估（強(qiáng)度）：,主觀客觀,,疼痛強(qiáng)度評(píng)估,一、數(shù)字分級(jí)法（NRS）,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛 1－3：輕度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛,二、患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法（VRS法）,無痛,有疼痛 可忍受生活正常睡眠無干擾,疼痛明顯 不能忍受

8、要求服用鎮(zhèn)痛藥物睡眠受干擾,疼痛劇烈 不能忍受需用鎮(zhèn)痛藥物睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,0級(jí) I級(jí)（輕度） II級(jí)（中度） III級(jí)（重度）,三、視覺模擬評(píng)分法（VAS）,由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛

9、程度之處劃一交叉線,三、視覺模擬評(píng)分法（VAS）,由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,四、Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表,無痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及

10、存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,疼痛的規(guī)范化處理,規(guī)范化疼痛處理的原則或目的是：1、有效緩解疼痛2、盡可能減少藥物不良反應(yīng)3、最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度4、全面提高患者的生活質(zhì)量5、同時(shí)盡可能降低治療成本,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),,1、數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估的疼痛強(qiáng)度<3分或達(dá)到0分； 24H疼痛危象次數(shù)<3次； 24H內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3次； 阿片類藥物劑量滴定時(shí)間最好在2—

11、3天完成。2、睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無疼痛,疼痛病人護(hù)理七法,心理護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,藥物療法,非藥物療法,音樂療法,社會(huì)支持,健康教育,一、心理護(hù)理,和病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心、體貼、理解病人。評(píng)估病人的心理狀態(tài)，了解病人的性格特點(diǎn)。主動(dòng)與病人交談，傾聽病人的主訴，調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療，取得病人的信任，增加病人的安全感。,淡化病人角色，鼓勵(lì)病人進(jìn)

12、行力所能及的活動(dòng)，爭(zhēng)取家屬和社會(huì)的配合。通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛,二、基礎(chǔ)護(hù)理,“舒適是所有疼痛病人的主要需求”舒適可使病人身心疼痛減輕到最低程度創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、空氣新鮮、溫度及濕度適宜的病室環(huán)境協(xié)助病人采取舒適的體位，保證其充分的休息和睡眠做好病人皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道等系統(tǒng)的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生,,首選口服給藥,,,,,,,

13、按階梯,,,按時(shí),,注意細(xì)節(jié),,,個(gè)體化,藥物療法（WHO三階梯止痛原則）,,,藥物療法,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,,美施康定（硫酸嗎啡控釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮）,可待因曲馬多（緩釋片、針劑）奧施康定（鹽酸羥考酮）,阿司匹林消炎痛散利痛芬必得扶他林

14、,,生理,,,,,,熱敷或者冷敷,按摩,休息,分散注意力,非藥物療法,音樂能使人身心放松，消除不良體驗(yàn)。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。護(hù)理人員要根據(jù)病人的愛好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)、情緒選擇適宜的音樂，以分散病人注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。,五、音樂療法,六、社會(huì)支持,為病人提供家庭式病房，使其感到溫馨。滿足病人身心需要，鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，爭(zhēng)取親人朋友和社會(huì)的支持。采取現(xiàn)身教育法，讓樂觀

15、的疼痛病人用自身的經(jīng)歷去鼓勵(lì)其他病人，以提高病人戰(zhàn)勝疼痛的信心。,七、健康教育,病人對(duì)疼痛知識(shí)及疼痛的治療認(rèn)知程度不足，大部分病人害怕止痛藥成癮而忍受疼痛的折磨，不主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員訴說，也不愿意接受藥物治療。,護(hù)理人員應(yīng)：耐心的向病人及家屬講解癌痛止痛及控制藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)；強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性；解除病人應(yīng)用止痛藥的誤區(qū)；消除病人擔(dān)心應(yīng)用止痛藥成癮的恐懼心理，使病人積極配合治療。,內(nèi) 容,“三階梯外”療法,硬膜外腔注

16、藥——      適用四肢和軀干部位的疼痛治療。,椎管內(nèi)給藥,,骶管腔注藥——適用于會(huì)陰部和肛門及骶尾部疼痛,蛛網(wǎng)膜下腔注藥—— 適于四肢和軀干部位，效果確切。 1/300 口服嗎啡 單次 連續(xù)——藥泵,,神經(jīng)阻滯(斷)技術(shù) 藥物阻滯——麻醉 藥物阻斷——破壞 物理消融——破壞,神經(jīng)干、根阻斷—— 局限性疼痛或轉(zhuǎn)移性疼痛，如

17、軀干、胸壁局部腫瘤轉(zhuǎn)移痛， 如脊神經(jīng)根注藥適用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的轉(zhuǎn)移灶痛,,神經(jīng)叢阻斷——當(dāng)腫瘤侵犯神經(jīng)叢區(qū)域或神經(jīng)叢本身時(shí)而產(chǎn)生疼痛的病人,交感神經(jīng)阻斷——    交感神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的疼痛及某些同時(shí)伴有交感神經(jīng)張力過高的情況時(shí)。 ——星狀神經(jīng)節(jié)阻斷對(duì)于頭頸及上肢疼痛效果較好,關(guān)注疼痛，幫助患者緩解疼痛，我能收獲什么？,提高專業(yè)技術(shù)？提升人文修養(yǎng)?改善醫(yī)患關(guān)系?,,關(guān)注疼痛

18、，幫助患者緩解疼痛，我能收獲什么？,是的，患者疼痛緩解—病人信任、依從性更好—患者感謝我 —我有滿足感、成就感,是的，患者疼痛緩解—整個(gè)病房不再被煩擾—醫(yī)患關(guān)系改善 —我有更多的時(shí)間完成好自己的工作,是的，我別無所圖，只是因?yàn)榫徑饣颊叩奶弁春徒o家人以支持，是我力所能及的幫助和安慰！ —我會(huì)因此心安！ —患者和家人也會(huì)心安！,提高專業(yè)技術(shù)？改善醫(yī)患關(guān)系?提高人文修養(yǎng)?,醫(yī)學(xué)目的之最佳詮釋,1837年，