針刀療法在疼痛臨床中的應(yīng)用進展

1、針刀療法在疼痛臨床中的 應(yīng)用進展,江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 胡玉龍,前 言,針刀療法是治療慢性軟組織損傷疼痛的有效方法，在疼痛臨床中有廣闊的應(yīng)用前景，其投資小、不需要大型設(shè)備的特點使其很容易在各層次醫(yī)院中開展，又因其創(chuàng)傷小、見效快、花費少的特點很容易為患者所接受，因而逐漸成為疼痛臨床醫(yī)生戰(zhàn)勝疼痛所不可或缺

2、的“武器”之一。掌握其基本理論、熟悉臨床適應(yīng)癥及操作技巧是達到治療目的的前提和保障。,針刀的歷史,從本質(zhì)上講，針刀療法是中西醫(yī)療法的結(jié)合，即針與刀相結(jié)合形成的一種閉合性微創(chuàng)傷性手術(shù)療法。我國古代的九針具有刺治和割治之效， 即兼具針和刀的功能， 針刀療法正是由此發(fā)展而來。20 世紀60年代黃榮發(fā)創(chuàng)立了小寬刀綜合療法20 世紀70年代初任志遠創(chuàng)立了針灸刀療法20 世紀70年代師懷堂創(chuàng)立了新九針療法1976 年朱漢章創(chuàng)立了小針刀療法

3、1980 年吳達創(chuàng)立了針刀藥物療法,針刀醫(yī)學的理論基礎(chǔ),慢性軟組織損傷所致的粘連、瘢痕攣縮及無菌性炎癥， 可使肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊的靜態(tài)位置和運動時的方向以及范圍發(fā)生變化， 局部靜態(tài)與動態(tài)平衡被破壞， 卡壓、牽拉血管、神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。,對病灶行針刀切割松解， 可解除壓迫、松解緊張攣縮的肌肉、恢復(fù)力學的動靜態(tài)平衡、改善局部血液循環(huán)、消除無菌性炎癥。 對骨纖維管狹窄壓迫管內(nèi)容物的病例， 應(yīng)用針刀松解可解除對管內(nèi)容物的壓迫，

4、 明顯緩解相應(yīng)的癥狀和體征。 脊柱四肢關(guān)節(jié)微小移位可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織尤其是關(guān)節(jié)囊的損傷變性， 用針刀切割松解變性軟組織，有利于手法復(fù)位， 并能防止再移位。,針刀治療對軀體的影響,1.生物物理學變化：針刀治療是一種機械刺激，針刀直接將粘連、攣縮、瘢痕組織切開、松解、修復(fù)。 原理：機械能 熱能 毛細血管擴張 局部組織營養(yǎng)供應(yīng)增加 組織修復(fù),,,,,2.

5、生物化學效應(yīng)：針刀刺激使局部組織生物蛋白分解、神經(jīng)末梢介質(zhì)分泌增多，產(chǎn)生神經(jīng)、血管活性物質(zhì)，降低致痛物質(zhì)，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)的功能實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目的。 總的說來針刀的作用是剝離粘連瘢痕、祛除痙攣和攣縮、疏通經(jīng)絡(luò),手術(shù)方法,①首先找準進針點， 弄清病變層次及局部組織解剖關(guān)系。適宜的進針點有敏感的壓痛點； 牽拉該處肌肉而引起的明顯痛點； 使該處肌肉完成某一特定動作而引發(fā)的痛點。②定向: 使針刀的刃線與大血管、神經(jīng)及肌纖維走向相平行

6、， 若肌纖維走向與神經(jīng)、血管方向不一致， 則應(yīng)與神經(jīng)、血管方向平行進針刀。③加壓分離: 右手拇、食指捏住針柄， 其余三指托住針體， 稍加壓力而不刺破皮膚， 使進針點處形成一個長形凹陷， 將刀口下的血管、神經(jīng)分離到刀口兩側(cè)。④刺入: 繼續(xù)垂直加壓， 有堅韌感時表明已接近骨質(zhì)， 再稍加壓即可刺破皮膚至所需深度， 施行各種操作措施。,注 意 事 項,應(yīng)熟悉操作部位的解剖層次針刀運行位置和相應(yīng)的骨性標志嚴格無菌操作針刀進入部位

7、要恰到好處，過淺療效不佳，過深則容易傷及血管、神經(jīng)及重要臟器。,適 應(yīng) 證,軀干、四肢頑固性的痛點:痛性結(jié)節(jié)、條索，多是因為外傷、病理性損傷引起的軟組織粘連、攣縮及瘢痕組織等，針刀松解可消除其疼痛。骨刺:因為骨刺引起的臨床癥狀，通過針刀對骨刺尖部的松解及周圍的病變軟組織治療，可以取得較好療效。神經(jīng)、血管卡壓性疾病:因軟組織損傷后出現(xiàn)的攣縮、結(jié)疤、炎癥等壓迫、牽拉、刺激神經(jīng)、血管引起的癥狀，通過針刀對病變軟組織的切

8、割、疏通、剝離，使神經(jīng)、血管的卡壓得以解除而取得療效。如腕管綜合征，橈管綜合征等。,滑囊炎:滑囊受到急、慢性損傷后，導(dǎo)致滑囊腫脹、發(fā)炎，刺激和壓迫周圍組織而出現(xiàn)癥狀。針刀切開增厚或發(fā)炎的滑囊壁，使瘀積在里面的滑液得以疏導(dǎo)，起到消炎、止痛的作用。腱鞘炎:對急、慢性腱鞘炎都有較好的療效，對狹窄性腱鞘炎的治療更有獨特作用。肌性關(guān)節(jié)強直:膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、脊柱后關(guān)節(jié)，因為各種損傷使周圍肌肉、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮、肥厚、粘連等，影響關(guān)

9、節(jié)活動，可以通過針刀對病變軟組織的松解，配合手法操作，以及夾板固定或持續(xù)牽引等方法，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常狀態(tài)。,骨干骨折畸形愈合:對骨干骨折畸形愈合癥，針刀可以完成定位閉合性截骨，從而使骨干骨折畸形愈合的治療簡單化，損傷小、治愈率高。非腦源性肌痙攣和肌緊張。脊柱區(qū)帶疾病，包括因脊柱關(guān)節(jié)錯移，周圍軟組織損傷引起的一系列脊柱疼痛、功能障礙和相對應(yīng)的內(nèi)臟病變。骨性無菌壞死。,禁 忌 證,嚴重內(nèi)臟病發(fā)作期施術(shù)部位有感染及肌

10、肉壞死或深部有膿腫者施術(shù)部位有重要的神經(jīng)、血管或重要臟器難以避開者有出血傾向及凝血功能障礙者，如血友病、血小板減少癥診斷不明確者體質(zhì)虛弱、高血壓病患者、晚期腫瘤患者，應(yīng)慎用針刀治療嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者。骨結(jié)核病患者,常用針刀治療方法,屈指肌腱狹窄性腱鞘炎針刀治療頸性頭痛針刀治療肩周炎針刀治療骨性膝關(guān)節(jié)炎針刀治療椎管內(nèi)外軟組織疼痛的鑒別 椎管外軟組織疼痛針刀治療 腰脊神經(jīng)后支松解術(shù)

11、 棘間韌帶針刀治療第三腰椎橫突針刀治療,屈指肌腱狹窄性腱鞘炎針刀治療,正確定位，在患指掌側(cè)掌骨頭處觸及到肌腱的梭形膨大。囑病人伸屈手指，可觸及到腫大肌腱的移動，大多數(shù)可有彈撥動作；局部注射少許麻醉藥，針刀經(jīng)皮，在壓痛結(jié)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)約2～3 cm處，垂直進入到皮下，為避免指神經(jīng)血管束損傷，針刀尖進皮后略向中心部傾斜；當針刀尖上下滑動時，可感到切開腱鞘時的手感，針刀進入不宜過深，避免關(guān)節(jié)囊的不必要損傷。治療中，行患指最大程度屈伸

12、，當彈撥阻擋完全消失后，拔出針刀，傷口不縫合，用棉團或紗布塊覆蓋?；贾咐^續(xù)屈伸活動。治療當日，即恢復(fù)正常生活和工作，24 h 內(nèi)，保持傷口清潔。 返回,頸性頭痛的針刀治療,常規(guī)消毒鋪巾，用4 號針刀由外下方斜向內(nèi)上方對準枕骨上項線刺入，再由外上向外下方貼枕骨膜淺面縱向分離松解，然后由外向內(nèi)橫行松解數(shù)刀出針，壓迫止血。壓痛點比較彌

13、散的需增加分離松解點，這些點均散布在枕外隆突與乳突尖連線上或稍上方，頸深筋膜與骨膜緊密相連移行處，針法宜采用貼骨面橫行切割松解法。在枕大神經(jīng)卡壓針刀松解減壓疏導(dǎo)治療中，屬于對皮神經(jīng)和伴行血管的卡壓分離松解，部位表淺可避免傷及重要器官，深面又有枕骨保護，可放心松解治療。,針刀松解術(shù)的原則是“定位、定點、加壓分離”。定位:坐、臥兩種體位。以下介紹臥式方法:患者俯臥位，前胸墊以適宜厚枕，使頸椎前屈，下頜置于床緣外，頭自然下垂，顯露頸后手術(shù)區(qū)

14、，醫(yī)師立于患者左側(cè)。 定點:患側(cè)乳突、枕骨、枕骨結(jié)節(jié)下緣、C2～3棘突和C2～3橫突尖部可找到明顯軟組織壓痛點，痛點用紫藥水作標記。 用 4 號小針刀:落點于枕骨、枕骨大孔上緣、C2～3 橫突尖部、棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板緣及椎管外軟組織病損處，直刺骨面，橫行和縱行剝離出針，一星期后，或再發(fā)作時復(fù)診，復(fù)診時，在新的痛點再做上法治療，一般2～5 次即愈。

15、 返回,肩周炎針刀治療,痛點阻滯后，用4 號小針刀進行松解，包括方法是先行肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌長頭腱止點、喙突及沿喙肱肌方向松解，此時注意勿損傷臂叢神經(jīng)。嚴重者小針刀進行松解后全麻下手法復(fù)位。 返回,骨性膝關(guān)節(jié)炎針刀治療,選好膝周壓痛點，用2 %的可卡因5ml 分別進行局麻。內(nèi)外膝眼處針刀直達關(guān)節(jié)腔，勿傷及關(guān)節(jié)面，且大幅左右上下擺

16、動針體，其余兩點針刀達骨面，進行左右、上下切割，有時可達髕面。 返回,椎 管 內(nèi) 外 軟 組 織 疼 痛 的 鑒 別,1.靜息痛與運動痛,腰椎管外軟組織損害表現(xiàn)為靜息痛，由于肌痙攣、肌攣縮變性、粘連等病理性改變，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進行適當?shù)幕顒踊蛐?/p>

17、走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動的臥姿下(脊柱無縱向壓力)才能使炎癥得到控制或消退。直立或彎腰狀態(tài)下的活動都能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。,椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當

18、神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。,2.腹壓增高對疼痛的影響,晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內(nèi)病變患者晨起是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，下午或晚上疼痛最為明顯，坐位

19、姿勢也使疼痛更快加重。這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。,3.一日疼痛的變化,下肢疼痛可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，還可由神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)的刺激引起放射痛及其本身損害區(qū)域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管內(nèi)病變出現(xiàn)的多為或僅為單節(jié)段，并且往往累及下肢遠端的神經(jīng)感覺分布區(qū)域，痛麻并存的機率極高。而椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見，但下肢遠端(

20、足部)的感覺缺失較為少見。臨床上牽涉痛出現(xiàn)的機會極多，而下肢痛的部位較模糊，傳導(dǎo)至足部不多見，一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放散至腘窩處。,4.下肢疼痛的性質(zhì),由于腰椎管內(nèi)靜脈叢的靜脈壁內(nèi)神經(jīng)末梢受到機械性刺激所引起，而這種刺激來自靜脈壓升高。解剖學研究認為脊柱靜脈系統(tǒng)與胸腹、骨盆內(nèi)靜脈相交通。當腹壓升高，尤其是在腰部持重時，胸腹部肌肉作強力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，若腰椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(

21、如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。,5.搬提或支撐重物的影響,椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期

22、長，一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。已知兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴重的一種表現(xiàn)。,6.病程演變特點,腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)

23、間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時，則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。,7.馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點,腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟于事，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在。病

24、程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。,8.椎管內(nèi)的極端情況,原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內(nèi)的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢

25、病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。,9.牽涉性腰背痛,椎管外軟組織疼痛針刀治療,項韌帶、棘間和棘上韌帶、頸2橫突、腰3橫突、肩胛提肌止點、梨狀肌體表投影處、腓骨頭前下方、腓骨長肌、小腿三頭肌等處。病變部位多有硬結(jié)、條索及肌肉變硬，可用針刀縱行或橫行切割或以切割、松解筋膜為主。,腰神經(jīng)后支松解術(shù),患者取俯臥位， 下腹部墊一薄枕，根據(jù)腰椎X 線及CT 片標定病變

26、間隙、側(cè)別及相應(yīng)的下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部上緣的交點體表投影處。常規(guī)消毒后于標定處垂直皮膚而平行身體縱軸快速進針刀， 穿透皮膚后， 緩慢進針， 遇到骨質(zhì)即為橫突基底部， 稍退針刀， 向頭段稍傾斜， 進針刀有自骨面滑下的感覺者為橫突上緣， 再稍退針刀， 壓低針尾斜向內(nèi)側(cè)進針刀， 遇到骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外緣。將針刀自橫突上緣沿上關(guān)節(jié)外緣上、下方向切割剝離2～ 3下， 手下有松動感時退出。,棘間韌帶針刀治療,常規(guī)消毒后于棘間垂直皮膚而平

27、行身體縱軸快速進針刀， 穿透皮膚后針刀旋轉(zhuǎn)90°，垂直于棘間韌帶纖維方向， 切開松解。如有阻力感突然消失， 切勿繼續(xù)深刺。 返回,第三腰椎橫突針刀治療,患者俯臥位，在第三腰椎橫突尖部使刀刃與身體縱軸平行垂直刺入，直達第三腰椎橫突骨面，于橫突尖部先縱切3～4 刀，再橫向鏟剝分離，感覺局部組織已松弛，即可拔出針刀一次未愈，1 周后可再重做一次治療。,針刀可以通過

28、糾正脊柱后關(guān)節(jié)及脊神經(jīng)后支的病理改變以解除疼痛針刀可通過松解椎間孔外口纖維隔及神經(jīng)根纖維束的附著部減輕神經(jīng)根的緊張度針刀療法可松解繼發(fā)性神經(jīng)卡壓點以消除疼痛,常見并發(fā)癥的處理與預(yù)防,暈針斷針出血感染神經(jīng)損傷韌帶損傷內(nèi)臟損傷,新的治療領(lǐng)域,小針刀在肛裂治療中的應(yīng)用小針刀鉤切治療恥骨直腸肌綜合征的臨床研究針刀綜合療法治療頻發(fā)早搏28 例心電圖分析小針刀治療乳房纖維腺瘤100 例分析小針刀治療腋臭小針刀治療原發(fā)性三叉