培訓(xùn)解讀乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢指南

1、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,張光強(qiáng)濰坊市中醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,中國抗癌協(xié)會(huì),理想的局部區(qū)域治療,,,,,1900,1950,2000,根治術(shù),擴(kuò)大根治術(shù),改良根治術(shù),過度治療,治療不足,區(qū)段切除術(shù),放射治療,保乳治療,保乳+前哨,,最佳治療,,,,腋淋巴結(jié)清掃術(shù),ALND目的分期治療 區(qū)域控制和生存率確定輔助治療及方案ALND并發(fā)癥疼痛 引流勞動(dòng)能力下降感覺異常ALND合理性確定輔助治

2、療 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)→治療反應(yīng)性+風(fēng)險(xiǎn)治療 50%~70%病理腋結(jié)陰性患者被過度治療分期 期待替代ALND的準(zhǔn)確腋窩分期技術(shù) — SLNB,積液感染肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限淋巴水腫,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢,Courtesy of R.E. Mansel,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,

3、,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5年,CBCSG001s001: 中國乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃術(shù)多中心研究001a: GeneSearchTM 乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測多中心臨床試驗(yàn)001b: 中國乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究001c: OSNA法檢測乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多中心臨床試驗(yàn),《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》“CACA Guideline for Breast Cancer”,目的 提高我

4、國乳腺癌診治的整體水平要求 權(quán)威性 共識性 既順應(yīng)國際發(fā)展潮流, 又符合國情,編撰內(nèi)容 (2007版, 2009版)浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺X線檢查與報(bào)告規(guī)范乳腺癌術(shù)后病理診斷報(bào)告規(guī)范乳腺癌篩查指南乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南乳腺導(dǎo)管原位 (內(nèi)) 癌治療指南,,,,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,開展SLNB的必要條件SLNB

5、指征SLNB操作規(guī)范SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理SLNB替代ALND患者的隨訪,開展SLNB的必要條件,多學(xué)科協(xié)作 SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)曲線 開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB技術(shù)。建議SLNB替代ALND前，應(yīng)完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SL

6、NB的成功率達(dá)到90%、假陰性率低于10%知情同意,1 同意54.29% 2反對28.57% 3棄權(quán)17.14%,,降低SLNB 假陰性率,學(xué)習(xí)曲線 20例(國外)多學(xué)科協(xié)作 外科 核醫(yī)學(xué) 病理科 >95%的成功率 <5%的假陰性率接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生的指導(dǎo)下, 進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)可以縮短學(xué)習(xí)曲線時(shí)間—CBCSG-001b,,,Failed localisation

7、s as a percentage,,Number of cases,學(xué)習(xí)曲線 ALMANAC trial,學(xué)習(xí)曲線 Louisville大學(xué),SLNB成功率,SLNB假陰性率,學(xué)習(xí)曲線 Louisville大學(xué),單用染料,瘤周注射,皮下注射,皮內(nèi)注射,SLNB成功率,SLNB假陰性率,中國SLNB學(xué)習(xí)曲線與培訓(xùn),SLNB已是美國外科住院醫(yī)生的培訓(xùn)課程美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會(huì): SLNB替代ALND前, 應(yīng)完成20例以上SLNB→AL

8、ND, 成功率≥ 85%, 假陰性率≤ 5%CBCSG-001s推薦40例SLNB→ALND, 成功 率≥ 90%, 假陰性率≤5% SLNB團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)曲線 CBCSG-001b,學(xué)習(xí)曲線 CBCSG-001b,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,

9、第二次 5 年,SLNB指征,DCIS行BCT手術(shù)范圍可能影響隨后SLNB時(shí) 同意 67.86% 反對 14.29% 棄權(quán) 17.86%DCIS行乳房切除手術(shù)時(shí)同意 60.71% 反對 21.43% 棄權(quán) 17.86%,,乳腺淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)研究和多中心臨床研究結(jié)果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB,高?；颊咴谛蓄A(yù)防性乳腺切除時(shí)，可以考慮接受SLNB,部分研究在先前進(jìn)行過保乳和SLNB術(shù)后同側(cè)

10、乳房復(fù)發(fā)的患者中進(jìn)行SLNB取得了成功，但在其作為常規(guī)應(yīng)用前還需要更多循證證據(jù)的支持,臨床可疑的腋淋巴結(jié)可以通過超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺或空芯針活檢進(jìn)行評估，細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)陰性患者仍可進(jìn)入SLNB流程,有SLNB和新輔助化療適應(yīng)證的患者推薦NAC前行SLNB, 2008年NCI共識, 2014 NCCN指南等認(rèn)為cN0患者在NAC前后均可施行SLNB, cN1患者NAC后腋窩的標(biāo)準(zhǔn)處理方法是ALND,乳腺癌SLNB流程 & C

11、BCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5 年,SLNB示蹤劑,SLNB示蹤劑,乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，可以提高成功率、降低假陰性率 經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可單用藍(lán)染料或核素示蹤劑,示蹤技術(shù) A 藍(lán)染料 +

12、核素 + 觸診法（35人投票） 同意 88.57%； 反對 5.71%；棄權(quán) 5.71% B 藍(lán)染料 + 觸診法（35人投票） 同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權(quán) 2.86% C 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權(quán) 8.57%首選何種示蹤技術(shù)（35人投票）

13、 A 69.44%； B 25%；C 5.56%,國外較多使用專利藍(lán)和異硫藍(lán), 國內(nèi)較多使用亞甲藍(lán), 上述藍(lán)染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率,SLNB核素示蹤劑,核素 99mTc載體 硫膠體/美羅華*標(biāo)記方法 煮沸5~10min，標(biāo)記率≥90%過濾 220nm濾過或者不濾過標(biāo)記核素強(qiáng)度0.5~1.0mCi/0.5~2.0ml注射時(shí)間 術(shù)前3~18h 注射部位 腫瘤表面皮下,,前哨淋巴通道(SLC

14、)研究,SLC主要起源于乳暈的外上邊緣, 穿越乳腺的外上象限, 終止于腋窩SLN SLC的走行特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤的部位和數(shù)量無關(guān)通過術(shù)前對SLC行走路線和數(shù)量的認(rèn)識有助術(shù)中正確定位SLN, 提高SLNB的檢出率, 減少假陰性率,凌立君, 趙佳, 王水, 等. 中華乳腺病雜志(電子版) 2007, 1(2): 16-18.王水 , 劉曉安, 趙佳.中華乳腺病雜志(電子版) 2007, 1(1): 35-38.王水 , 劉曉安,

15、 趙佳.中華外科雜志 2006, 44(11): 748-50.,SLNB示蹤劑,張朝鵬, 王永勝, 左文述, 等. 中國腫瘤外科雜志, 2009, 1(3): 137-140.YS Wang, ZP Zhang, WS Zuo, et al. J Breast Cancer, 2009: 220.,,,,,,SLN不僅僅是乳腺腫瘤的SLN, 而且是整個(gè)乳腺器官的SLN,SLNB示蹤劑,99mTc 注射部位 假陰性

16、率* 腫瘤周圍 8.6% 皮內(nèi) 8.3% 皮下 6.6% 乳暈周圍 8.9% 乳暈下 8.3% 單用藍(lán)染料 7.6%,注射部位,,,SLNB示蹤劑,注射部位,皮內(nèi)注射:

17、 成功率較高, 染料彌散更迅速，可以縮短手術(shù)時(shí)間乳暈下注射: 臨床不可觸及的腫瘤; 當(dāng)腫瘤位于乳尾部時(shí), 使注射點(diǎn)遠(yuǎn)離腋窩, 減少染料彌散和核素散射的干擾; 可應(yīng)用于多中心病變腫瘤周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)注射: 內(nèi)乳區(qū)SLN,IMLN: Staging and Managing,Internal mammary node dissectionMore complications, longer operation-time, gre

18、ater experienceImaging technique: PET/CT, Ultrasound, MRIOnly detect tumors larger than 5mmIMLN radiotherapy in high-risk ptsOver-treatment and under-treatmentHigh-risk ≠ metastasis, Low-risk ≠ IMLN negativeInterna

19、l mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB)Minimally invasive IMLN stagingIM-SLNB guided IMLN-RT,Radiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular (IM-MS) Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEurope

20、an Cancer Conference 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO). Abstract BA 2. Presented Sept. 28, 2013,l,,內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢,,,,研究現(xiàn)狀顯像率 平均13% (2%~28%)成功率 平均71% (50%~100%)IM-SLN轉(zhuǎn)移率 平均15% (0%~30%) 面臨困境IM-SLN顯像率較低,成為IM-SLNB廣泛開展的瓶頸,Serial Cli

21、nical Studies of IM-SLNB in Patients with Breast Cancer,Modified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNBIM-SLNB study in pts with clinically positive ALNValidation studies of the mod

22、ified IM-SLNB technique,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary Node–NegativeClinicaltrials.gov ID: NCT01642511 PI: Wang YS,Internal Mammary Sentinel Lymph

23、Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary Node–PositiveClinicaltrials.gov ID: NCT01668914 PI: Wang YS,New Technique to Improve IM-SLNB,Two-quadrant injectionHigher volume radiotracerUltras

24、ound guidance,Breast Cancer Res Treat.2012, 136(1): 319-321.,09/2012; DOI:10.1007/s10549-012-2203-5.,Visualization rate of the IM-SLN Group A (One-quadrant) VS. Group B (Two-quadrant) 15.5%, 9/58

25、 VS. 76.4%, 139/182 P=0.000 Group B1 (Low volume) VS. Group B2 (High volume) 53.7%, 22/41 VS. 83.0%, 117/141 P=0.000Visualization rate of the axilla

26、 Group A (One-quadrant) VS. Group B (Two-quadrant) 98.3%, 57/58 VS. 98.9%, 180/182 P=0.710 Group B1 (Low volume) VS. Group B2 (High volume) 97.6%, 40

27、/41 VS. 99.3%, 140/141 P=0.444,IM-SLNB Results with different Injection,,Factors Associated with IMLN Metastasis,ALN status, patient age and primary tumor location,Huang O, Wang L, Shen K, et al. Brea

28、st cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87.,I

29、M-SLNB Study in Patients with Clinically Positive ALN,,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary Node–PositiveClinicaltrials.gov ID: NCT01668914 PI: Wang YS,

30、乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5 年,SLNB術(shù)前淋巴顯像的價(jià)值,SLNB術(shù)前淋巴顯像的價(jià)值,推薦SLNB臨床研究中進(jìn)行術(shù)前淋巴顯像(LS)有助于確定腋窩以外的SLN (5.4%)乳腺癌術(shù)前淋巴顯像并非必須回顧性研究 LS陰性vs

31、.陽性 2000.09~2007.06 716例成功率 99.5% vs. 98.2%, p=0.174假陰性率 14.9% vs.14.3%, p=0.947前瞻性隨機(jī)研究 LS vs.不行LS 2007.07~2009.11 565例成功率 99.7% vs. 99.6%, p=1.00假陰性率 4.2% vs. 4.8%, p=1.00淋巴顯像所需的條件與耗費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用 聯(lián)合術(shù)中γ探

32、測儀和藍(lán)染料同樣可以準(zhǔn)確進(jìn)行SLNB,王磊,王永勝,等.中華乳腺病雜志 2007. 孫曉, 王永勝, 等. 中國實(shí)用外科雜志 2010L Wang, JM Yu, YS Wang, et al. Annals of Sugical Oncology 2007;14(8):2215-20L Wang, YS Wang, GR Yang, et al. EBCC6 2008 #360X Sun, JJ Liu, YS Wan

33、g, et al. JJCO 2010 doi:10.1093/jjco/hyq052,Lymphoscintigraphy is not needed to allow adequate recovery of axillary SLN術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全檢出并非必須 2009第三屆影像發(fā)現(xiàn)的乳腺癌國際共識會(huì),SLNB放射安全性,研究方法 熱發(fā)光劑量計(jì)研究人群 患者/術(shù)者部位 時(shí)間,,,,,,,,患

34、者,,術(shù)者,,,SLNB放射安全性,患者 注射部位 5.946mSv 許可劑量1/8性腺 0.219mSv 胎兒許可劑量2mSv醫(yī)務(wù)人員手指 2336 SLNB (500mSv/B1)胸腺 2659 SLNB (500mSv/A2)性腺 2717 SLNB (500mSv/A3)眼晶體 1000 SLNB (150mSv/A4),楊耿俠,王永勝,王磊,等 中華乳腺病雜志 2007GX

35、 Yang, YS Wang, L Wang. EBCC6 2008 #372,在放射防護(hù)方面SLNB對患者和醫(yī)生都是安全的, 即使是妊娠患者外科醫(yī)生每年完成1000臺SLNB安全,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5 年,SLNB先于乳

36、房手術(shù),SLNB,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SLN的確定 染料法 所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)核素法 超過淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)觸診法 上述檢測方法后觸診可疑淋巴結(jié),降低染料法SLNB假陰性率研究,趙桐, 王永勝 .《乳腺癌保乳微創(chuàng)治療學(xué)》2006 pp248-253 update,SLNB,,,,,,,,

37、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SLN的確定 染料法 所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)核素法 超過淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)觸診法 上述檢測方法后觸診可疑淋巴結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,峰值,,閾值10%,SLN,SLNB 術(shù)中γ探頭檢測,緩慢移動(dòng)有序檢測貼近計(jì)數(shù),SLNB,,,,,

38、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SLN的確定 染料法 所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)核素法 超過淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)觸診法 上述檢測方法后觸診可疑淋巴結(jié),,,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLN

39、B±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5 年,SLN術(shù)中診斷,印片細(xì)胞學(xué)檢查 冰凍快速病理檢查術(shù)中快速免疫組化2005年第二屆國際乳腺癌共識會(huì)認(rèn)為SLN術(shù)中診斷可以使大多數(shù) SLN陽性患者一次完成ALND, 推薦使用印片細(xì)胞學(xué)和冰凍快速病理檢查缺點(diǎn) 敏感性較低、主觀性、非標(biāo)準(zhǔn)化、檢測的組織量少(遠(yuǎn)小于5%),SLN術(shù)中組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)診斷,,YS Wang, GX Yang, ZW Lu, et al.

40、 SABCS 2008 Abs151,10/150例患者術(shù)中TIC陽性, FS及術(shù)后常規(guī)病理陰性？,,術(shù)后間隔100 µm連續(xù)切片, 其中7例查到轉(zhuǎn)移灶,目前標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中TIC、FS二者或任一陽性, 均作為SLN陽性進(jìn)行ALND,對復(fù)雜的三維腫瘤進(jìn)行兩維切片很難獲得準(zhǔn)確診斷,,,,,,,無轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié),腫瘤,CBCSG-001a GeneSearchTM 診斷中國注冊臨床試驗(yàn),SLN術(shù)中分子生物學(xué)診斷,國際上樣本量最大的兩項(xiàng)

41、SLN術(shù)中分子診斷研究(GeneSearchTM — RT-PCR技術(shù)),Chin M J 2011; 124(7): 973-977. Chin M J 2011; 124(4): 491-497.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(2): 81-85. Cancer Sci 2010, 101(8): 1920-1924.,SLN術(shù)中分子生物學(xué)診斷,國際上樣本量最大的兩項(xiàng)SLN術(shù)中分子診斷研究(OSNA — RT-LA

42、MP 技術(shù)),SLN術(shù)中分子生物學(xué)診斷,GeneSearch和OSNA術(shù)中分子診斷快速、易于操作、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低，與逐層切片病理檢測比較具有較高的準(zhǔn)確性，大大降低逐層切片病理檢測的工作量，其敏感性優(yōu)于術(shù)中冰凍組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)診斷，可作為SLN術(shù)中診斷乃至術(shù)后診斷的首選，適合在中國推廣為國際上相關(guān)研究病例數(shù)最多、并唯一基于病例數(shù)和SLN數(shù)分別進(jìn)行分析，將為SLN術(shù)中診斷模式的轉(zhuǎn)變提供重要依據(jù),Chin M J 2011; 124(

43、7): 973-977.Chin M J 2011; 124(4): 491-497.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(2): 81-85. Cancer Sci 2010, 101(8): 1920-1924.,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中

44、期,第二次 5 年,SLN轉(zhuǎn)移灶檢測,,我國大多數(shù)醫(yī)院, 1枚SLN僅做1~2個(gè)層面HE染色病理學(xué)評估, 容易造成SLN評估的假陰性,SLN隱匿性轉(zhuǎn)移檢測,,,,,,,,,,,,,IHC,H&E,,100µm,,前瞻性研究的回顧性分析245例常規(guī)切片病理陰性、僅行SLNB的559枚SLN探討合理SLN病理診斷模式多層切片病理分析最佳間距聯(lián)合IHC 提高微轉(zhuǎn)移檢出率的價(jià)值探討SLN微轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義中位隨訪5

45、年,L Fan, YS Wang, DB Mu, et al. EBCC6 2008 #346,SLN隱匿性轉(zhuǎn)移檢出率,SLN隱匿性轉(zhuǎn)移檢出率相關(guān)因素組織學(xué)類型 浸潤性導(dǎo)管癌16.7% (24/144), 浸潤性小葉癌 57.1%(16/28), p=0.001患者年齡、腫瘤大小及部位、組織學(xué)分級、ER、PR、HER2, 均p>0.05,YS Wang, CJ Wang, L Fan, et al. SABCS 2008

46、Abs1011,SLN組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子診斷,SLN術(shù)中診斷推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法; 任一陽性, 均進(jìn)行ALND有條件的單位可采用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的術(shù)中分子診斷技術(shù)SLN的術(shù)后診斷金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測 (沿長軸切分成2mm厚塊)聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將SLN沿長軸分為兩個(gè)組織塊，每塊切一個(gè)層面HE染色病理檢測,術(shù)中分子診斷（38人投票）

47、 同意23.68% 反對55.21% 棄權(quán)21.05%,,SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)移灶位置: 不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞 (Isolated tumor cells, ITC) 或宏轉(zhuǎn)移的診斷宏轉(zhuǎn)移: 淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上 >2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC微轉(zhuǎn)移: 腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)

48、或接近連續(xù)的細(xì)胞簇>200個(gè)細(xì)胞ITC: 單個(gè)細(xì)胞或最大徑≤0.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇≤200個(gè)細(xì)胞, 淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計(jì)計(jì)數(shù),AJCC 7th乳腺癌TNM分期,SLN不同轉(zhuǎn)移類型預(yù)后及處理,SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理SLN陰性: 不需進(jìn)行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移: ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療, 亦可考慮腋窩放療; 符合ACOSOG Z0011試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)

49、者免ALND微轉(zhuǎn)移: SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時(shí), 可以不施行ALND; 其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者ITC: 目前認(rèn)為ITC對患者預(yù)后有不良影響, 與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益,但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高, 不推薦常規(guī)施行ALND,SLN ITC患者常規(guī)施行腋淋巴結(jié)清掃術(shù) 接受乳房切除術(shù)（32人投票） 同意28.1% 反對62.5% 棄權(quán)9.4% 接受保乳治療（36人投票） 同意

50、25.0% 反對66.7% 棄權(quán)8.33%,,T1-2 SLN 1-2個(gè)陽性 接受保乳手術(shù) 計(jì)劃接受全乳房切線野照射 未接受新輔助治療 計(jì)劃接受全身治療,SLN陰性患者SLNB替代ALND安全,CBCSG-001 中位隨訪5年,Cancer Res 2009, 69(s2): 108s.中華乳腺病雜志, 2009, 3(3): 265-272.外科理論與實(shí)踐 2006, 11(2): 104-107.Breas

51、t Cancer Res Treat 2004, 88: S89.,5年總生存率 98.2%,5年無病生存率 94.2%,生活質(zhì)量: SLNB vs. ALND,淋巴水腫,上肢功能,Chen JJ, …, Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27.,感覺異常,生活質(zhì)量,生活質(zhì)量: SLNB vs. ALND,Chen JJ, …, Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27.,乳腺癌SLNB流程 &

52、; CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)后,隨訪,,第一次中期,第二次 5 年,SLNB替代ALND患者隨訪,,APBI,SLNB替代ALND患者隨訪,常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查臨床或超聲檢查異常腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺或空芯針活檢, 必要時(shí)行切開活檢手術(shù),乳腺癌腋

53、窩處理模式的轉(zhuǎn)變,1980s ALND,1990sSLNB,N+,N0,ALND,No furthersurgery,模式轉(zhuǎn)換基于對腫瘤負(fù)荷的更好界定，并非對腫瘤生物學(xué)理解的改變,乳腺癌腋窩處理模式的轉(zhuǎn)變,2013SLNB,N0,N+, <3BCT,N+, ≥3 orMastectomy,No furthersurgery,No furthersurger

54、y,ALNDAxRT,模式轉(zhuǎn)換部分基于腫瘤負(fù)荷，部分基于認(rèn)識到全身治療有助于局部區(qū)域控制,乳腺癌腋窩處理模式的轉(zhuǎn)變,2013 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,乳腺癌腋窩處理模式 2013,大多數(shù)乳腺癌患者接受多種手段的治療，一種治療手段療效的提高可明顯降低其他手段的絕對獲益上世紀(jì)七十年代建立的局部區(qū)域治療理念發(fā)揮了重要

55、作用，但已不適用于今日的臨床實(shí)踐目前對乳腺癌生物學(xué)的了解三十年前幾乎沒有只有與患者有效溝通 “Less is more”, 才能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療獲益的最大化,—— Monica Morrow,需要建立基于循證證據(jù)的新的局部區(qū)域治療理念,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,,適應(yīng)證,核醫(yī)學(xué),手術(shù),SLN診斷,,麻醉,,原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié),,,,,核素注射,體外掃描,藍(lán)染料注射,,SLNB±ALND,,術(shù)中,術(shù)