乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢

1、乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床進(jìn)展,乳腺外科 張永輝,2018-3-25,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB概念及早期臨床實踐SLNB陰性免除腋窩清掃臨床試驗SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗SLNB可能改變臨床實踐的研究SLNB當(dāng)前臨床實踐指南,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB的概念及回顧,前哨淋巴結(jié)的提出及應(yīng)用,1977年 Carcinoma of penis Cab

2、anas RM 開始使用名詞：sentinel lymph node 1992年 Malignant melanoma Alex JC,Krag DN 等將SLNB應(yīng)用于惡性黑色素瘤治療1993年 Breast cancer Krag DN 首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療,Cabanas RM. Cancer. 1977.,Alex JC, Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.,

3、Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.,前哨淋巴結(jié)的概念,原發(fā)腫瘤經(jīng)淋巴管引流至特定區(qū)域的第一站淋巴結(jié)SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negativ

4、e. The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.,Wong J, et al. Ann Surg 1991.,乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窩乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50% 早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃作為乳癌根治術(shù)的必要組成部分，也產(chǎn) 了患肢水

5、腫、相關(guān)疼痛、感覺障礙、關(guān)節(jié)活動下降等并 發(fā)癥SLNB能否準(zhǔn)確的反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)？是否能替代部分 ALND避免不必要的術(shù)后并發(fā)癥、且不增加復(fù)發(fā)、不影響生 存？,Suami H, et al. Ann Surg Oncol 2008.,乳腺癌腋窩淋巴結(jié),意大利米蘭試驗：第一個乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢隨機(jī)對照試驗,ALND組：前哨陽性83例，陰性174例，陰性者后續(xù)ALND8例淋巴結(jié)陽性。specificity

6、 100% （陽性者后續(xù)ALND狀態(tài)未提）false-negative rate 8.8% 8/（83+8） (95% CI, 3.9 to 16.6)negative predictive value 95.4% （174

7、-8）/174 (95% CI, 91.1 to 98.0) sensitivity rate 91.2% 83/（83+8）,入組516名原發(fā)腫瘤≤2cm,保乳術(shù)患者對照組257例：SLNB+ALND試驗組259例：SLNB，僅陽性者ALND,Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.,意大利米蘭試驗：并發(fā)癥,隨訪24月，SLNB

8、組具有更少的疼痛、麻木、水腫，更好的上肢活動度,Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.,意大利米蘭試驗：不良事件與生存,Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.,中位隨訪46月，SLNB組與ALND組均未發(fā)生查體及超聲所見的轉(zhuǎn)移；兩組患者總生存無統(tǒng)計學(xué)差異。,2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005ASCO 乳腺癌治療

9、指南開始推薦2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyNCCN臨床實踐指南推薦,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)入臨床指南,Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2005.,,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB陰性免除腋窩清掃,SLNB陰性免除腋窩清掃,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,1999-5-1?2004-

10、2-29共5611 名女性乳腺癌患者入組,,Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.,患者特征FNR分析,false-negative rate 9.8%,SLN(-),nonSLN（+）

11、 3.9%SLN(+),nonSLN(+) 38.6%,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,ALND SLNB腋窩復(fù)發(fā) 8（0.4%）vs 14（0.7%）OS 91.8% vs 90.3%,8年隨訪結(jié)果,Krag DN, et al.

12、Lancet Oncol. 2010.,SLNB陰性免除腋窩清掃,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,10年隨訪結(jié)果ASCO 2013,SLN組 VS SLN+ALND組， 10年OS、DFS及區(qū)域控制無統(tǒng)計學(xué)差異,SLNB陰性免除腋窩清掃,ASCO 2013,結(jié)論：SLNB(-)組與 SLNB（-）繼行ALND組 隨訪8年、10年的OS、DFS 無統(tǒng)計學(xué)差異。對于臨床檢查和

13、SLN陰性的患者，避免ALND是安全、合理的。,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,B-32與米蘭試驗10年隨訪結(jié)果一致，SLN陰性免除腋窩清掃是安全的,Veronesi U, et al. Ann Surg. 2010.,SLNB陰性免除腋窩清掃,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗,1-2個前哨淋巴結(jié)陽性腋窩清掃 vs 非腋窩清掃？,c T1-2,N0,M0 breast

14、 cancer1-2 positive SNs by H&E stainingLumpectomy,,R,,,ALND,No further axillary treatment,,,Breast RT,systemic adjuvant treatment or both,,Follow up,ACSOG Z0011 trail,III noninferiority Randomized trial,Giuliano

15、 AE, et al. JAMA. 2011.,ACSOG Z0011 trail,患者基線情況及腫瘤特征,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,從1999年5月至2004年12月ALND組445例，SLND組446例末次隨訪時間 2010年3月4日比較兩組的DFS OS,ACSOG Z0011 trail,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,ACSOG Z0011 tra

16、il,腋清 VS 非腋清， 5年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,ACSOG Z0011 trail,腋清 VS 非腋清， 10年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異,SLND alone 86.3% (95% CI, 82.2%–89.5%)ALND 83.6% (95% CI, 79.1%–87.1%),SLND alone 80.2%(95% CI, 75.

17、6%–84.1%)ALND 78.2% (95% CI, 73.5%–82.2%),Giuliano AE, et al. JAMA. 2017,ACSOG Z0011 trail,OS 根據(jù)HR分層分析： ALND vs SLND 差異無統(tǒng)計學(xué)意義,Giuliano AE, et al. JAMA. 2017,ACSOG Z0011 trail,結(jié)論 接受保乳術(shù)+全乳放療的SLN1-2

18、枚陽性患者（非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%） ，在接受系統(tǒng)輔助治療情況下，單獨SLNB的生存率不劣于ALND組,Giuliano AE, et al. JAMA. 2017,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,大部分為1-2枚小于2mm微小轉(zhuǎn)移無結(jié)外浸潤,c T1-2,N0,M0 breast cancerBCS+Mastectomy,,R,,,ALNDn=464,Follow up

19、 n=467,one or more micrometastatic（MIC+ITC), n=931,IBCSG 23-01 trail,III multicenter noninferiority Randomized trial,SLNB,,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V, et al. Lancet Onc

20、ol. 2013.,患者特征及輔助治療,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,患者特征及輔助治療,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,腋清 VS 非腋清， OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V, et al. Lancet

21、 Oncol. 2013.,在1-2枚前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（非前哨轉(zhuǎn)移13%）的早期乳腺癌患者中，兩 組5年DFS及OS相當(dāng)，免除腋窩淋巴結(jié)清掃沒有產(chǎn)生不利影響。 與Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亞組分析顯示這部分患者去除 ALND似乎可行，但樣本量小似乎不夠充分。,結(jié) 論,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB可能改變臨床實踐的研究,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題1：cN+新輔助化療后的前哨

22、淋巴結(jié)活檢 ACOSOG Z1071,FNR高是新輔助化療后SLNB是否可行的關(guān)鍵問題,目的： 確定術(shù)前穿刺確診淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB） 的假陰性率（FNR)。,前瞻性、多中心、Ⅱ，N=756 T0-4N1-2M0患者，穿刺病理證實cN1/2后NAT,Boughey JC,et al. JAMA. 2013,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴

23、結(jié)活檢 ACOSOG Z1071,結(jié)果：,Boughey JC,et al. JAMA. 2013,腋窩總體pCR 41%（未按分子分型統(tǒng)計）663個cN1病例中，SLN檢出率 92.9%，38個cN2病例中檢出率89.5%cN1中當(dāng)SLN檢出 ≥2枚時，F(xiàn)NR 12.6%； cN2 FNR 0% ≥ 3枚時，F(xiàn)NR 9.1%20

24、3例NAT前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放置標(biāo)記夾，并在SLNB時清除標(biāo)記淋巴結(jié)，F(xiàn)NR為6.8% （未統(tǒng)計標(biāo)記淋巴結(jié)的pCR，未說明標(biāo)記淋巴結(jié)pCR與其余淋巴結(jié)以及 原發(fā)腫瘤pCR的關(guān)系）,SENTINA, SN FNAC研究亦有類似結(jié)果,Boileau J-F, et al. J Clin Oncol. 2014,Kuehn T, et al. Lancet Oncol. 2013,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題1：cN+

25、新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢,根據(jù)Z1071試驗結(jié)果，NAT可使多少cN+患者免除腋窩清掃？,接近70%淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療后具有SLNB指征。 當(dāng)前哨示蹤失敗、獲取SLN<3枚及SLNB（+）時實施ALNDALND在48%患者可避免,備：研究未常規(guī)使用超聲評估；未行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)記夾標(biāo)記，尚無長期 隨訪數(shù)據(jù)。,Mamtani et al.Ann Surg Oncol. 2016,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢

26、,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,超聲引導(dǎo)穿刺陽性 ALND 是否存在過度治療呢？超聲評估陰性 SLNB 必須要這樣嗎？,NCCN Guidelines 2017 v2 breast cancer,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的

27、作用,,目的：評估術(shù)前腋窩超聲陰性及陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷情況,Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 2017,6個回顧性報告中的4271名患者，要么因腋窩陽性直接行腋窩清掃，要么因SLNB陽性后續(xù)行腋窩清掃,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 2017,,符合Z0011,,

28、,,During the ACOSOG Z0011 [4] trial preoperative axillary ultrasound was not performed.,ACOSOG Z0011試驗術(shù)前未采取腋窩超聲評估,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,結(jié)論：淋巴結(jié)陽性患者中，43.2%的術(shù)前超聲陽性患者、78.9%的術(shù)前超聲陰性患者為低腋窩負(fù)荷（1-2枚）應(yīng)考慮為43.2%的術(shù)前超聲陽性

29、患者免除快速進(jìn)入腋窩清掃流程。,Ahmed M,et al. Breast Cancer Res Treat 2017,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,647例 cT1-T2, N0 乳腺癌患者行SLNB前接受超聲檢查,通過對比超聲檢查與病理結(jié)果，明確超聲檢查的敏感性、特異性，陰性預(yù)測值，評估超聲取代SLNB的潛在可能性。,Tucker et al, Annals of Surgery,2016,

30、乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,超聲陰性對宏轉(zhuǎn)移診斷的敏感性：76% 陰性預(yù)測值：89%,Tucker et al, Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,假陰性超聲與真陰性超聲對比，無復(fù)發(fā)生存無統(tǒng)計學(xué)差異。假陽性超聲與真陽性超聲對比，無復(fù)發(fā)生存有統(tǒng)計

31、學(xué)差異。作者推測： If AUS misses axillary disease, it is likely to be clinically insignificant,Tucker et al, Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用,,結(jié)論：,超聲可以準(zhǔn)確的排除cT1-2，N0 乳腺癌臨床有意義的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在腋窩手術(shù)不再認(rèn)為是一種治療手段以及腫瘤

32、生物預(yù)測技術(shù)不斷應(yīng)用于輔助治療決定的背景下，腋窩分期超聲可能作為這些患者中替代SLNB的方法。,Tucker et al, Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免 sound trail,前瞻性、隨機(jī)、控制、多中心研究，進(jìn)一步探索更為保守的乳腺癌腋窩治療方式， 是安全的，且改善乳腺癌患者生存質(zhì)量。,O. Gentilini, U. Veronesi , The B

33、reast, 2012.,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免 sound trail,R,,,主要終點: DDFS（Distant Disease free Survival),次要終點: 腋窩復(fù)發(fā)， DFS和OS，生活質(zhì)量, 輔助治療類型,SLNB+/-ALNDN=780,觀察N=780,腫瘤<2cm， 年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）,,目前已經(jīng)入組完畢，待出結(jié)果,O

34、. Gentilini, U. Veronesi , The Breast, 2012.,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALND,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,Donker et al. Lancet Oncol. 2014,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代

35、SLN陽性后的ALND,放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性的保乳術(shù)患者腋窩清掃 Z0011放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚微轉(zhuǎn)移乳腺癌患者腋窩清掃 IBCSG 23-01放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性的乳腺癌患者腋窩清掃 AMAROS （全切者樣本量少，需謹(jǐn)慎選擇）乳房全切

36、+放療與乳腺癌根治術(shù)療效相同，但10年腋窩復(fù)發(fā)率偏高 NSABP B04 （11.9% vs 1.0%）,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,SLNB當(dāng)前臨床實踐指南,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,Lyman et al, J Clin Oncol ,2016.,2016版ASCO SLNB臨床實踐指

37、南,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,Lyman et al, J Clin Oncol ,2016.,Women without sentinel lymph node (SLN) metastases should not receive axillary lymph node dissection (ALND). Women with one to two metastatic SLNs who are planning to unde

38、rgo breast-conserving surgery with whole-breast radiotherapy should not undergo ALND (in most cases). Women with SLN metastases who will undergo mastectomy should be offered ALND. (These three recommendat

39、ions are based on randomized controlled trials.) Women with operable breast cancer and multicentric tumors, with ductal carcinoma in situ, who will undergo mastectomy, who previo

40、usly underwent breast and/or axillary surgery, who received preoperative/neoadjuvant systemic therapy may be offered SNB. Women who have large or locally advanced invasive breast cancer (tumor size T