2016前哨淋巴結(jié)活檢解讀

1、乳腺癌 NCCN指南（2016版）解讀--腋窩淋巴結(jié)處理,2016.3.30,乳腺癌腋窩的處理,傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）,腋淋巴結(jié)清掃 術(shù)（ALND）是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分 目的： 了解腋窩狀況 分期

2、 指導(dǎo)綜合治療 判斷預(yù)后 切除受累的淋巴結(jié)： 局部控制 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（術(shù)后感覺障礙，淋巴漏，上肢水腫）,4,前哨淋巴結(jié)

3、 SLN,1960年 Salivary gland tumor1977年 Carcinoma of penis1992年 Malignant melanoma1993年 Breast cancerSLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal

4、basin can be expected to be negative. The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.,5,前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展,1993 Krag DN et al. Surgoncol, 1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003 Veronesi U et al. N Engl J Med, 2

5、003Milan 臨床試驗(yàn)：SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測腋窩狀態(tài)2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005ASCO 乳腺癌治療指南推薦2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyNCCN臨床實(shí)踐指南推薦2011 中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范,乳腺癌臨床試驗(yàn),,前哨淋巴結(jié)檢出是可行的 SLN技術(shù)指標(biāo)：-95%成功（檢出）率

6、-10%假陰性率,SLN陰性 腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療Veronesi ANN Surg 251:595 2010Krag Lancet Oncol 11:927 2010,前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的！??！,NSABP B-32,Clinical Negative Axillary Nodes (n=5611)NSABP B-32 10ys updateNo difference in OS, DFS, or regi

7、onal control with SLN alone vs SLN+ALND (NSABP B-32 false negative rate = 9.8%),NSABP-B32 10年隨訪結(jié)果公布(ASCO 2013),前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可避免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否避免ALND?,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011,Gi

8、uliano AE, et al. JAMA. 2011.,1-2個(gè)陽性前哨淋巴結(jié)腋清 VS 非腋清？,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011,14,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011,腋清 VS 非腋清， OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,早期乳腺癌臨床試驗(yàn),,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG 2301,Galimber

9、ti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清 VS 非腋清？,18,腋清 VS 非腋清， OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG 2301,對于存在1個(gè)或多個(gè)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術(shù)，所以接受乳房切除術(shù)治療的患者未得

10、出此結(jié)論,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG 2301,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴結(jié)陽性腋清 VS 腋窩放療？？,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),21,腋清 VS 腋窩放療

11、， OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，ALND與腋窩放療可以提供較好、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫發(fā)生率較低,Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.,新輔助化療與腋窩的處理,？？？？？？？？,24,術(shù)前新輔助

12、治療：接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報(bào)道不一致（71%-93%；6-12%）NSABP B-27：2411例新輔助化療，420例行SLNB，檢出率85%，F(xiàn)NR 11%Z1071: FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+，新輔助化療后，殘留淋巴結(jié)病變的檢測技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾，利用SLN病理變化對比化療療效目前正在進(jìn)行中的試驗(yàn)A1

13、1202主要目的：確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABP B51/RTOG1304：評價(jià)增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率,腋窩處理,術(shù)前無化療者,SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,應(yīng)與患者充分討論，以決定是否對腋窩做進(jìn)一步手術(shù)乳房切除術(shù)者，SLN+,目前還沒有更多的證據(jù)支持放療替代ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時(shí)，保乳聯(lián)合放療，可以免除ALNDSLN微

14、轉(zhuǎn)移時(shí)，乳房切除術(shù)而不行放療時(shí)行ALND,新輔助化療者,盡管有研究證明：SLN檢測數(shù)目在3枚以上，其假陰性率與無術(shù)前化療者相似，但是NCCN仍沒有寫進(jìn)指南,01,Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-Sound SOUND 試驗(yàn)對比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心

15、隨機(jī)試驗(yàn) （IEO S637/311),試驗(yàn)設(shè)計(jì)(SOUND),腫瘤<2cm， 年齡不限 腋窩超聲檢查陰性（或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）,隨機(jī),,,,SLNB+/-ALNDN=780,觀察N=780,主要終點(diǎn): DDFS（Distant Disease free Survival),次要終點(diǎn): 腋窩復(fù)發(fā)， DFS和OS，生活質(zhì)量, 輔助治療類型,募集開始時(shí)間 2012

16、年2月,前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié)：,29,01,3：對于可手術(shù)的乳腺癌，下列情況下臨床醫(yī)生可以提供SLNB3.1：多中心腫瘤，intermediate, moderate3.2：DCIS施行全乳切除術(shù)，insufficient, weak3.3：既往接受過乳腺和/或腋窩手術(shù)，intermediate, strong3.4：新輔助全身治療， intermediate, moderate4：對于早期乳腺癌和有下列情況時(shí)，臨床

17、醫(yī)生不應(yīng)該施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌， insufficient, weak4.2：炎性乳腺癌， insufficient, weak4.3：當(dāng)計(jì)劃BCS的DCIS，insufficient, strong4.4：妊娠， insufficient, weak,30,多中心病灶：不同象限癌灶，彼此間隔2-5cm，發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度

18、降低，但有文獻(xiàn)報(bào)道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS：有低估的風(fēng)險(xiǎn)，伴微浸潤10%左右，部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤，擬行全乳切除或即刻再造，建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù)：一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞，降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。,31,男性乳腺癌：例數(shù)較少，報(bào)道有限，尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似，推薦應(yīng)用高齡和肥胖：老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1

19、單位BMI或年齡增長1歲，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對SLNB的影響,01,,內(nèi)乳淋巴結(jié)：非腋窩SLN，內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1.3%早期乳腺癌手術(shù)后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù)：BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險(xiǎn)家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本，5%癌變率，多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者：染料可能導(dǎo)致過敏，2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁

20、忌核素示蹤劑對于胎兒和孕婦是安全的,再看NCCN指南??！,浸潤性乳腺癌,外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要手術(shù)（1類）,I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）或不再考慮手術(shù),浸潤性乳腺癌 — 腋窩淋巴結(jié)分期,在缺乏確切數(shù)據(jù)證實(shí)施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預(yù)后良好的患者、手術(shù)不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患者或有嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇性實(shí)施腋窩淋

21、巴結(jié)清掃術(shù)。若II級腋窩淋巴結(jié)不存在顯著病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣（I/II級）。只有在II級腋窩淋巴結(jié)存在顯著病灶時(shí)，才需擴(kuò)大施行III級淋巴結(jié)清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。,浸潤性乳腺癌 —術(shù)前化療的腋窩淋巴結(jié)評估,見臨床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3，N1，M0的局部區(qū)域治療,需要修改??！,謝