糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變

1、,糖尿病大血管病變,,糖尿病重要嗎？,? 很重要?。?！一個世界性的公共衛(wèi)生問題!,? 聯(lián)合國大會于2006年12月20日通過決議案,將11月14日世界糖尿病日作為聯(lián)合國糖尿病關懷日,這是,歷史上第一次各成員國政府共同認識到糖尿病及其并發(fā)癥已構成對全人類的威脅,非傳染性疾病與,傳染性疾病一樣可帶來嚴重的全球性危害。決議呼吁所有成員國共同行動,制定預防、治療和護理,糖尿病的國家政策。,,糖尿病為什么如此重要？,? 糖尿病的

2、患病率高,? 糖尿病的患病率還在不斷升高? 糖尿病對人們健康的危害大? 糖尿病對社會的危害大,? 目前還不能根治，只能控制,,糖尿病防治現(xiàn)狀,“三高”,“三低”“三不”,,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,,糖尿病對人體健康的危害,糖尿病在現(xiàn)代社會已成為致殘、致死的重要原因，國外研究顯示：,?40％～50％的失明,?30％的慢性腎功能衰竭?50％的心、腦血管病?60％的截肢,是由糖尿病引起的,,,與歐洲比較：,

3、糖尿病占總體醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重,46.7,35000300002500020000150001000050000,4500040000,3726.36No complications,38580.2417.7Both micro and,macro,4035302520151050,5045,22.3?218%11842.05

4、Micro-vascular,?313%13.315373.87Macro-vascular,Direct medical costs (RMB) Proportion(%)Increase in costs vs. no complications?935%,Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling.

5、 China Diabetic Journal.2003*,并發(fā)癥對醫(yī)療支出的影響中國城市2型糖尿病患者總直接醫(yī)療費用,,,,,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經(jīng),大血管病變缺血性心臟病周圍血管病變中風,足,,大血管疾病,? 冠狀動脈性心臟病? 腦血管疾病,? 外周血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病的大血管并發(fā)癥,? 75%的糖尿病患者死于心血管疾病

6、,? 糖尿病患者的心臟病危險性比正常人高2-4倍? 糖尿病患者的心肌梗塞危險與已經(jīng)發(fā)生過心肌梗,塞的病人一樣高,? 糖尿病患者腦卒中的危險比非糖尿病人高5倍；短,暫性腦缺血發(fā)作是正常人的2－6倍不等? 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍,,潛在的異常：動脈粥樣硬化,? 動脈粥樣硬化是一種漸進的動脈管壁疾病，脂質物質、膽固醇、細胞代謝廢物在動脈血管壁沉積形成斑塊。,? 斑塊逐漸增大造成管腔狹窄，減少通

7、過動脈的血流量，當斑塊破裂的時候發(fā)生急性冠脈綜合征。? 破裂的斑塊促進血栓的形成，血栓會進一步阻礙血管內的血流通過，且脫落的血栓會隨血循環(huán)到身體的其他部位造成心梗和腦中風。,,,動脈粥樣硬化,病變造成血管狹窄或阻塞，心臟、大腦的血流供應減少,? 心絞痛,? 心肌梗塞? 中風......,,2001年中國住院糖尿病患者調查,,心血管疾病,,,中國心臟調查,? 中國冠心病人群負荷,后高血糖的比例更高? 單

8、純檢測空腹血糖會漏診 75% 糖尿病前期和糖尿病患者,Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 2573–2579,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Annual CHD death per,1000 persons,DM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Framingham 研究:糖

9、尿病和心血管事件死亡率17.4,Women,Men,DiabetesNodiabetes,8.5 8.5,3.6 3.6,17.017.0,17.4,181614,12,1086420,冠狀動脈粥樣硬化,糖尿病心臟病的分類,糖尿病心臟自主神經(jīng)病變,冠心病,心臟微血管病變心肌代謝紊亂,心力衰竭,糖尿病心肌病心肌廣泛缺血，灶狀壞死,心律失常心源性休克猝死,體位性低血壓持續(xù)

10、心動過速心搏間距延長,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7年心肌梗死發(fā)生率,2型糖尿病和冠心?。褐滤佬?非致死性心梗發(fā)生率,0,5,504540353025201510,No DM, No MI,No DM, MI,DM, No MI,DM, MI,DM - diabetes mellitusMI - myocardial infarction,18.8%,45

11、.0%,P < 0.0013.5%,P < 0.00120.2%,Non-Diabetic,Diabetic,NEJM 339: 229-234, 1998,n = 1304,n = 69,n = 890,n = 169,,糖尿病患者冠心病的特點,? 糖尿病患者更容易患冠心病，且發(fā)病年齡較早? 種族差異,– 高加索人：心肌梗塞發(fā)生率發(fā)病率高– 中國人/日本人

12、：腦卒中發(fā)生率高,? 糖尿病女性患者的心血管保護效應減低? 常發(fā)生無痛性心梗,? 蛋白尿增加血管事件的危險,,糖尿病與心肌梗塞,? 高發(fā)病率：沒有心肌梗塞病史的糖尿病患者發(fā)生心梗的風險與有心梗史的非糖尿病患者再次發(fā)生心梗的危險性一樣? 無痛性心梗：當存在自主神經(jīng)病變時，發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時常是無痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病? 預后差：在調整梗塞面積和危險因素后，糖尿病患者心梗,

13、的預后更差,,糖尿病與心力衰竭,? 在糖尿病患者中發(fā)生率為正常人的2－3倍? 診斷率和治療率低? 癥狀進行性發(fā)展,? 收縮期心力衰竭（泵衰竭）,? 舒張期心力衰竭（不能充分舒張，在糖尿病患者,中較常出現(xiàn)）,– 可通過超聲心動圖進行診斷,,,,,,,,,,,,,,,冠心病,已知的危險因素? 年齡? 性別,? 家族史,? 血脂紊亂? 高血壓? 吸煙,? 糖尿病,,篩查：確診后及以后

14、至少每年評估心血管病變的危險性,––––––,心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)心血管危險因素 ( 吸煙、血脂異常和家族史 )腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高)房顫,,,,,UKPDS ?CHD主要危險因子的作用危險性降低,LDL 膽固醇HDL膽固醇收縮壓HbA1c,下降1 mmol/l增加0.1 mmol/l下降10 mmHg下降1%,57%15%15%11%,An

15、nals of Internal Medicine 1996; 124, 136,,病案討論,王先生是一個新診斷的2型糖尿病患者，每日吸煙一包，日常很少運動，血壓150/95mmHg，BMI 是30Kg/m2。,1、他的危險因素有哪些？2、還需要完善哪些檢查？,3、結合他的情況，應該給予他怎樣的治療建議？,,治 療,– 控制血糖,– 控制高血壓,– 改善血脂異常– 阿司匹林治療,– 血管緊張素轉換酶抑制劑,– 生活方式干

16、預：調整飲食結構、減輕體重、運動、戒煙、,減少酒精攝入（每日飲用一杯紅酒）,嚴格控制所有可治療的危險因素，以最大限度地降低大血,管病變的風險，而不能只關注血糖！,,,DCCT/EDIC：血糖控制,JAMA 2002; 287: 2563–9.,,,DCCT/EDIC：大血管并發(fā)癥,N Engl J Med 2005;353:2643-53.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients

17、with events (%),Patients with events (%),Patients with events (%),UKPDS研究,Conventional常規(guī)治療組Intensive強化治療組,0,3,6,9,12,15,0,302010,20100,30,Myocardial infarction,心肌梗塞p=0.052,Stroke腦卒中p=0.52,Time from

18、randomisation (years)隨訪年限,302010,Microvascular endpoints微血管終點事件p=0.0099,00,3,6,9,12,15,Time from randomisation (years)隨訪年限UKPDS 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險下降（ % ）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.,?,At 7.5

19、to <12.5 years,-5-10-15-20-25-30-35-40,0,UKPDS平均HbA1c 降低1%帶來的收益任一糖尿病,相關終點,白內障微血管病變 心肌梗死 摘除術,心衰,周圍血管病變,21%p<0.0001,37%p<0.0001,14%p<0.0001,19%p<0.0001,16%p=0.016,43%p<0.0

20、001,,,UKPDS：隨訪30年 HbA1c的變化,Mean (95%CI),磺脲類/胰島素 vs. 常規(guī)治療,B,,,,,,,綜合終點,1997,2007,任何與糖尿病相關的終點微血管疾病,RRR:P:RRR:,12%0.02925%,9%0.04024%,P: 0.0099,0.001,心梗全因死亡,RRR:P:RRR:P:,16%0.052

21、6%0.44,15%0.01413%0.007,UKPDS研究30年隨訪結果證實1：早期強化治療 (磺脲類)顯著減少大血管微血管事件,平均隨訪8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank1，,,糖尿病和高血壓,? 流行趨勢,– 是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患,者的30%～80%,– 常與多種心血管代謝危險因素并存– 可以出現(xiàn)在糖

22、尿病發(fā)生之前,– 與高血糖共同加速血管病變的進展，增加死亡率,,糖尿病與高血壓,? 失去血壓晝夜變異率,– 可能是自主神經(jīng)病變的一個體征,? 1型糖尿?。涸诔霈F(xiàn)糖尿病腎病之前血壓通常正常,? 2型糖尿?。焊哐獕撼３霈F(xiàn)在糖尿病腎病發(fā)生以前,,? 診斷切點,– 收縮壓≥130 mm Hg 和（或）– 舒張壓≥80 mm Hg,? 患者就診應常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和,控制率,糖尿病和高血壓,,?

23、干預治療,– 起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預,– 目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病,和死亡的危險,– 控制目標：＜130/80mmHg，但不宜過低,糖尿病和高血壓,,? 生活方式干預– 健康教育,––––––,合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等,如生活方式干預3個月,后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/9

24、0mmHg，即應開始藥物治療,糖尿病和高血壓,,? 藥物治療,– 綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及,對代謝的影響等,– ACEI或ARB為首選藥物,– 通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用,? 推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑,糖尿病和高血壓,,血壓治療Meta分析的結果,? 血壓下降的幅度是減少心血管疾病發(fā)生最,主要的決定因素,

25、,降壓藥物的副作用,ACEI ：高血鉀，咳嗽，血管性水腫，肌酐的升高ARB ：血管性水腫，肌酐升高鈣離子拮抗劑,二氫吡啶類：液體潴留，面紅，心動過速非二氫吡啶類：液體潴留，便秘，利尿劑：脫水，低血鉀，性功能,β受體拮抗劑：哮喘、跛行、乏力、性功能障礙,,,血脂紊亂,糖尿病患者常見的血脂紊亂：,? 低密度脂蛋白膽固醇(LDL)升高 - “壞”膽固醇,- 過高，則冠心病危險性增加。,? 高密度脂蛋白膽固醇(HDL)降

26、低 - “好”膽固醇,- 過低是冠心病的危險因素,? 甘油三酯(TG)升高- 條件性的危險因素,- 某些情況下，高TG增加冠心病危險,血脂紊亂,? 每年應至少檢查一次血脂,? 常見的血脂異常是甘油三酯增高及高密度脂蛋,白膽固醇降低,? 強化的生活方式干預治療,– 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入– 減輕體重– 增加運動– 戒煙– 限酒– 限鹽,,他汀類藥物治療,? 藥物治療的首要目標為降低低密度脂蛋白膽固

27、醇，,基本要求達2.6mmol/L 以下,? 不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至 2.07mmol/L,(80mg/dl) 以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%,Scandinavian Simvastatin 1994,,血脂異常治療,1、其他心血管疾病危險因素：高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加,2、

28、其他種類的調脂藥物：如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega 3脂肪酸等,,調脂藥物的副作用,? 肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高）,? 肝酶的升高,? 橫紋肌溶解癥：,– 當他汀類和貝特類藥物聯(lián)合使用時，更易發(fā)生,? 導致睡眠障礙和多夢,,抗血小板治療,,心血管風險評估,,抗血小板治療用法推薦,,抗血小板治療用法推薦,,2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑,,糖尿病與腦血管病變,,流行病學

29、,? Framingham 研究提示2型糖尿病患者中腦卒中的危險性較非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍,? 2型糖尿病患者有腦卒中病史，再發(fā)腦卒中的風險,是初發(fā)患者的3倍,,臨床特點,? 發(fā)生腦卒中常為多發(fā)性,? 腦血栓形成較腦出血多見。常以中小血栓和多發(fā),性病灶為主； 椎-基底動脈梗塞比較多見,? 腔隙性腦梗塞可無肢體癱瘓，只表現(xiàn)為頭痛，頭,昏，記憶力減退，肢體麻木等，易漏診,? 如大

30、面積梗塞，易發(fā)生高滲性糖尿病昏迷,,防,治,? 目的：避免其發(fā)展和復發(fā)? 抗凝藥物預防：既往腦卒中病史頻繁TIA發(fā)作伴心房纖顫的糖尿病患者,,綜合治療,– 控制血糖,– 控制高血壓,– 改善血脂異常– 阿司匹林治療,– 血管緊張素轉換酶抑制劑,– 生活方式干預：調整飲食結構、減輕體重、運,動、戒煙、減少酒精攝入,,總,結,大血管疾病? 是糖尿病患者死亡的主要原因? 積極的調脂和降壓、