糖尿病慢性并發(fā)癥管理

1、糖尿病慢性并發(fā)癥的管理,,1,內容,2,糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身,Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.

2、1):S78–S79.,,3,中國住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,4,中國4城市門診糖尿病患者并發(fā)癥患病率調查,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,5,50%左右的T2DM患者受并發(fā)癥困擾,Zhaolan Liu et

3、al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,圖中顯示了不同地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的患病率，高達50%的T2DM患者受存在并發(fā)癥，而且并發(fā)癥的患病率存在地區(qū)差異,6,慢性并發(fā)癥的患病率隨病程延長而增加,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,7,有并發(fā)癥的患者醫(yī)療花費更高,Weib

4、ing Wang et al. BMC Health Services Research 2010, 10:244-251.,,8,防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是糖尿病管理的主要目的,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,9,慢性并發(fā)癥的預防策略,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,10,內容,11,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網膜病變,,糖尿病神經病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,12,糖尿病腎病概

5、況,廖二元,超楚生.2001版內分泌學(下冊).人民衛(wèi)生出版社.,13,糖尿病腎病的分期及診斷,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病腎病的自然病程：從Ⅰ期到Ⅴ期，大概經過10-15年（IDF）,14,根據(jù)蛋白尿和GFR給腎病分期,尿白蛋白/肌酐比值（ACR）較單純白蛋白測定更具早期診斷價值 *,* 廖二元等主編. 內分泌學下冊：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1548.,15,排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因,酮癥酸中毒泌尿

6、系感染運動原發(fā)性高血壓心衰等,廖二元等主編. 內分泌學下冊：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1548.,16,CKD指南推薦的GFR估計方法,17,GFR的MDRD計算器,http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml,18,計算器使用方法,http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr

7、-calculators/adults-SI-units.shtml,19,鑒別診斷,在診斷時要排除非糖尿病性腎病以下情況應考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿短期內腎功能迅速惡化不伴視網膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退合并明顯的異常管型鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,20,糖尿病腎病的篩查,中國2型糖尿病防治指南. 2

8、010年.,21,糖尿病腎病的治療,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,22,Leung W et al Am J Med 2005: 118, 1414.e21-1414.e27,結構化管理降低糖尿病腎病相關事件發(fā)生率,23,需要由基層醫(yī)院轉綜合醫(yī)院的情況,24,互動問題-1,哪一個說法正確？在1型糖尿病，高血壓通常在微量白蛋白尿檢測到的幾年后才出現(xiàn)在2型糖尿病，高血壓通常在診斷時就存在了，但微量白蛋白尿通常直到診斷后10-

9、20年才檢測到在1型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿通常同時檢測到在2型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿在起始胰島素治療后才出現(xiàn),25,互動問題-2,下面哪個糖尿病患者需進行尿白蛋白尿檢測？新診斷1型糖尿病男性一個1型糖尿病婦女，病史2年，目前血糖>20mm0l/L一個2型糖尿病婦女，最近2次常規(guī)尿化驗發(fā)現(xiàn)有大量蛋白尿一個新診斷2型糖尿病男性，既往未進行尿蛋白檢測或尿常規(guī)檢查,26,互動問題-3,在顯性糖尿病腎病逐漸向ESR

10、D發(fā)展時，下面關于胰島素使用的說法哪個正確？腎衰通常減少胰島素的需求在透析之前，腎衰對胰島素需求沒有影響腎衰通常會增加對長效胰島素的需求腎衰通常會增加對速效胰島素的需求,27,互動問題答案,cda,28,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網膜病變,,糖尿病神經病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,29,DR的國際臨床分級標準（2002年）,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,30,正常視網膜,31,非

11、增殖期糖尿病視網膜病變,32,增殖期糖尿病視網膜病變,熒光素從血管滲漏,33,糖尿病黃斑水腫分級（2002年）,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,34,黃斑水腫,存在黃斑水腫 – 中度,存在黃斑水腫– 嚴重,不存在黃斑水腫,35,糖尿病及糖尿病視網膜病變（DR）,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,36,糖尿病視網膜病變的篩查和隨診,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,37,糖尿病視網膜病變的預防及全身治療,廖二元等主

12、編. 內分泌學下冊：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1561.,38,糖尿病視網膜病變的轉診,39,DR的復查和眼科治療,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,40,PDR的激光治療,靶向激光治療,黃色斑點是激光治療后,41,黃斑水腫格柵樣光凝治療,格柵樣光凝治療需要靶向針對黃斑周圍的軟、硬斑，要求眼科醫(yī)生有豐富的激光治療經驗，才能保證黃斑及視力的保存,42,特殊人群,43,互動問題-1,增殖性視網膜病變的特征是什么？許多微血管瘤

13、大量的滲出視網膜毛細血管的破壞新生毛細血管形成,44,互動問題-2,對于患有嚴重的增殖性視網膜病變的1型糖尿病病人來說，下面哪項建議不正確？走跑步機在運動場上慢跑騎固定自行車游泳,45,互動問題-3,下面哪種改變最可能增加輕度非增殖性視網膜病變的嚴重程度？妊娠體重增加體重減輕運動增加,46,Dba,互動問題的答案,47,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網膜病變,,糖尿病神經病變,,糖尿病下肢血管病變,糖

14、尿病足,糖尿病腎病,48,糖尿病神經病變的分型,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,49,糖尿病周圍神經病變的診斷,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,50,51,DPN癥狀體征隨病程改變,DPN的癥狀體征,52,Slides current until 2008,Take off the shoes!,54,針刺覺、位置覺、輕觸覺及震動覺檢查各對應哪副圖？,壓力覺檢測（10g Semmes-Weinstein 單纖維尼龍

15、絲）,55,SWME（5.07/10g）是一種便宜、操作簡便、快速、重復性佳、實用性強的方法。方法是每足測試4次。8次中≤1次不敏感的DPN NCV異常機率很低；≥5次不敏感的為DPN的可能性極大（Perkins et al，2001）。,神經傳導速度測定（NCV）,56,NCV可以排除其他周圍神經病，如CIDP、運動神經元病、炎性肌病NCV一直被認為是一種診斷DPN的金標準神經電位波幅反映了神經纖維損害的嚴重程度29~70%的

16、1型DM患者初診時有NCV異常，且隨降血糖治療而改善（Mrad et al., 2000）45~60%的2型DM患者NCV異常。NCV異常率與DM病程、疾病嚴重程度密切相關NCV檢測的局限性：操作不便；對小纖維神經病的檢出率不高（Jamal et al., 1987）,糖尿病周圍神經病變診斷流程,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,57,糖尿病自主神經病變的診斷,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,58,糖尿病自主神經病變的

17、檢查,59,廖二元,超楚生.2001版內分泌學(下冊).人民衛(wèi)生出版社.,自主神經功能檢查,60,糖尿病神經病變的治療,61,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,應轉綜合醫(yī)院進行進一步的檢查、評估和治療,糖尿病神經病變的篩查,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,62,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網膜病變,,糖尿病神經病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,63,糖尿病下肢血管病變概況,64,中國2型糖尿病防

18、治指南. 2010年.,PAD的癥狀體征,65,間歇性跛行,足背動脈搏動減弱或消失足和腳趾發(fā)涼皮膚和指甲營養(yǎng)差足和腿毛發(fā)減少,糖尿病下肢血管病變的診斷,66,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,PAD一旦診斷，臨床上應該進行Fontaine’ s分期或Rutherford’ s分類,67,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,周圍動脈疾病篩查路徑,68,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病變的治療,69

19、,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病變的治療（續(xù)）,70,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,血運重建術旨在使血液直接“流”到腳,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網膜病變,,糖尿病神經病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,72,糖尿病足概述,73,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的發(fā)病因素,74,,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的篩查,75,中國2型糖尿病防

20、治指南. 2010年.,糖尿病足的預防,76,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,識別和發(fā)現(xiàn)問題,77,足的保護,78,不要浸泡雙腳洗腳前測試水溫洗凈并擦干腳趾之間避免使用草藥和藥膏在良好的光線檢查腳,保濕 最好使用泵瓶按摩霜 ，開放性潰瘍或腳趾之間不能使用不能用香水,不要讓指甲生長過長直著剪腳趾甲剪掉鋒利的邊緣必要時請朋友或親戚幫忙,腳癬的治療腳趾間用抗真菌乳膏患處及周圍皮膚也應使用厚厚的指甲難以治療，應盡

21、量去除,鞋襪的選擇,79,運動,80,避免長時間行走，只走必須要走的路程避免負重運動,謹記：有神經病變的患者感覺不到疼痛!,糖尿病足的治療,81,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,轉診或會診,82,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,互動問題-1,血管疾病的三個癥狀體征是什么？無痛性潰瘍，腳溫暖，動脈搏動消失 無痛性潰瘍，腳發(fā)涼，動脈搏動有力 毛發(fā)減少，皮膚色素正常到蒼白，腳溫暖 疼