糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病微血管并發(fā)癥防治

1、CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,全球糖尿病患者：任一視網(wǎng)膜病變：35.4%增殖性視網(wǎng)膜病變：7.5%,,全球DR患病情況,參考文獻：Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy:

2、A Position Statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care, 2017, 40(3):412-418..,The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,其他國家DR患病情況,*威脅視力定義為： ETDRS分級＞50和/或黃斑水腫,參考文獻

3、：The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,中國DR患病情況,.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014版) 中華眼科雜志 2014;(50)11:851-865. 李莜榮等主編.糖尿病眼病.人民衛(wèi)生出版社.P12,參考文獻：中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組． 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年） [J]

4、． 中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865．,,參考文獻：《中國 2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其是增殖期視網(wǎng)膜病變，是糖尿病特有的并發(fā)癥，罕見于其他疾病。,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。。?

5、 糖網(wǎng)病是導致失明的無形殺手?。?！晚期：嚴重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）,,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn),正常眼底的表現(xiàn),視神經(jīng)乳頭，又稱視盤是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維匯聚穿出眼球的部位，邊界清楚，呈橙紅色,中心凹（黃斑）感受明視覺及色覺，與神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)生聯(lián)系，保證了中心視力，正常眼底可辨，反光可見，生理凹陷無擴大及隆起,正常眼底的血管行徑清楚，視網(wǎng)膜動靜脈比約2:3；

6、 視網(wǎng)膜平伏，未見出血、滲出,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,微動脈瘤周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。DR最早出現(xiàn)的改變類圓形。紅或暗紅色斑點，邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)可位于NP區(qū)及出血點周圍隨病情加重，微血管瘤增多,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,硬性滲出血管通透性增加，類脂質從血清中滲出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤多位于黃斑區(qū)和后極部點狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不

7、規(guī)則分布,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,棉絨斑位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清常位于血管分叉處。毛細血管前小動脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運輸阻斷形成。,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層 淺層：火焰狀 深層：點狀 多位于赤道部和后極部視網(wǎng)膜前出血表明進入增殖期,,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員

8、會.2018,,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,血管壁完整性↓血管通透性↑白細胞滲出↑血漿滲出，出血↑局部缺血↑黃斑區(qū)基底膜增厚↑,眼底表現(xiàn),微血管損傷[血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)破壞],視力降低，最終失明,,慢性高血糖,氧化應激炎癥,視網(wǎng)膜毛細血管緊密聯(lián)結蛋白結構改變,,炎癥因子↑生長因子 ↑血管通透性因子 ↑,,周細胞分離,P:周細胞; tj:緊密聯(lián)結; BL:基膜; E:內皮細胞; L:血管腔; Ang-2: 促

9、血管生成素-2,非增殖期：血管外滲,,增殖期：新生血管牽引性視網(wǎng)膜脫離,牽引性視網(wǎng)膜脫離,微循環(huán)障礙,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)進展機制,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,,直接檢眼鏡,眼底熒光照影金標準,免散瞳眼底照相基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩查DR 的首選設備,篩查方法,,,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循

10、環(huán)專業(yè)委員會.2018,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項目與隨訪頻率,,參考文獻：《中國 2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項目與隨訪頻率,患有糖尿病的女性如果準備妊娠，應做詳細的眼科檢查，應告知妊娠可增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生危險和（或）使其進展。懷孕的糖尿病患者應在妊娠前或第一次產(chǎn)檢、妊娠后每 3個月及產(chǎn)后 1年內進行眼科檢查。指南不適用于 GDM和

11、妊娠期顯性糖尿病患者，因為這兩類患者的視網(wǎng)膜病變危險并不增高。,,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,,糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查指標及設備配置建議,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,良好的血糖控制降低 DR 風險,推薦級別：A,良好的血壓控制降低 DR 風險,推薦級別：A,良好的血脂控制降低 DR 風

12、險,推薦級別：A,糖尿病視網(wǎng)膜病變預防推薦意見,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412–418,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖

13、尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,研究顯示，及時開始胰島素治療可以延緩糖尿病患者微血管瘤和 DR 的進展。合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者的血壓控制目標為≤ 130/80 mmHg。FIELD 研究顯示，非諾貝特可減緩 DR 進展，減少激光治療需求,,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病視網(wǎng)膜病變的預防和治療,良好的血糖控制延緩 DR 進展,推薦級別：A,良好的血壓控制延緩 DR 進展,推薦級別：A,良好的血脂控制延緩 DR 進展,推薦級別：A,糖

14、尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412–418,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,有任何程度黃斑水腫、 嚴重 NPDR（增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆） 或任何 PDR 的患

15、者， 應轉診至眼科,推薦級別：A,羥苯磺酸鈣延緩 DR 進展,推薦級別：A,高危 PDR 和部分嚴重 NPDR 的患者， 激光光凝治療可以降低失明的風險,推薦級別：A,糖尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412–418,參考文獻：《基層糖尿病

16、微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,,參考文獻：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018,改善微循環(huán)治療可能延緩 DR 的進展 ：胰激肽原酶：可增加毛細血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變 ；羥苯磺酸鈣：可抗氧化應激和炎癥，維護視網(wǎng)膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩 DR 進展； 對于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）

17、 及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者需請眼科醫(yī)師會診。 高危 PDR 和部分嚴重 NPDR 患者可行激光光凝術。,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,,參考文獻：《中國 2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,指南修訂：關于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內皮生長因子（VEGF）治療結果并不理想；新增皮質激素局部應用也可用于威脅視力的糖尿病

18、視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,DR的轉診指征和眼科治療,激光光凝治療用于重度非增殖期和增殖期DR患者,目的：促使已形成的新生血管退化，減少新生血管產(chǎn)生，延緩病情發(fā)展方法：局部光凝治療、全視網(wǎng)膜光凝治療(PRP)優(yōu)勢：可阻止或改善視力喪失缺陷：“丟卒保車”對恢復視力作用有限可出現(xiàn)疼痛，視物模糊，視野縮小(余光受損)，甚至視力惡化生活質量受到影響，如無法開車、夜視障礙等,,,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病視網(wǎng)膜病變分

19、級診療和雙向轉診建議,2017版指南強調2型糖尿病患者應在診斷后進行首次綜合性眼檢查。1型糖尿病患者在診斷后的5年內應進行綜合性眼檢查。無糖尿病視網(wǎng)膜病變者，至少每1~2年進行復查，有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，則應增加檢查頻率；良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展；輕中度的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在控制代謝異常和干預危險因素的基礎上，可進行內科輔助治療和隨訪，包括：抗氧化、改善微循環(huán)類藥物，如羥苯磺酸鈣；