兒科臨床抗生素的選擇

1、兒科臨床抗生素的選擇,,抗生素講述的回顧,藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90＝最小抑菌濃度MBC＝最小殺菌濃度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）,濃

2、度依賴型抗生素 時(shí)間依賴型抗生素 抗生素持效時(shí)間 超過MIC的時(shí)間(T>MIC) 抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉過敏反應(yīng) 給藥安全性藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預(yù)防,MPC=在接種細(xì)菌量為10×10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出

3、現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度>MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度<MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生,一、抗生素選擇的歷史回顧及問題,“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過程 50年代以及其以前的基本用藥

4、幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地 60～70年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單,,80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國(guó)問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，

5、尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題 ①革蘭陰性菌中ESBLs問題； ②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題； ③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵,60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥,70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥,80年代革蘭陽性菌耐藥,①革蘭陰性菌中Seals問題,②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題,③其他菌耐藥問題,,,,細(xì)菌耐藥

6、的歷史,,,,,90年代后面臨的三大問題,耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加,,,細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別,⑴固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥　　　 肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥 ⑵獲得耐藥（acquired

7、 resistance） 通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥,⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種 ⑵細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如β－?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 ⑶藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能

8、 ⑷細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP1－5) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B,獲得性耐藥機(jī)理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù),細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶－β內(nèi)酰胺酶,絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶金屬β-內(nèi)酰胺酶 B組β-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） [IMP-1],A組β-內(nèi)酰胺酶（

9、青霉素、超廣譜酶） [ESBLs],D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］,C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC],,了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策,青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑

10、西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）,抗假單胞菌青霉素：哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林森西林 呋芐西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）（無效時(shí)，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）,頭孢菌素類,第

11、一代： （無效時(shí)，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）,第二代： （無效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、

12、 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安,第三代： （無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代： （無效時(shí)，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、

13、 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉酯 頭孢丙烯頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）,第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯(cuò)用）頭霉素類（無效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西丁（與二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南=美平、倍能

14、；亞胺倍南 +西司他定=泰能(無效時(shí)，可能為 產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌）單環(huán)類：氨曲南(無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢,其 他,阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂 康、搏抗、開奇、泰力特)利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士

15、多他、 益君定、搏樂)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋,氨芐西林＋舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威）阿莫西林＋克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西林＋舒巴坦（威奇達(dá)）頭孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒

16、復(fù)）,加酶抑制劑的抗生素,替卡西林＋克拉維酸（特美丁、泰美丁）頭孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強(qiáng)、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、 可塞舒）哌拉西林＋舒巴坦（特滅、白?。┟缆逦髁郑姘吞梗▌P唯可、英力）哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評(píng)比美）,酶抑制劑對(duì)β-內(nèi)烯胺酶的抑制作用遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦／他唑巴

17、坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 1973 1990 1995 染色體 Ⅰ AmpC I 腸桿菌屬 綠 － － ＋ 染色體 Ⅱ B III 變形桿菌 ＋

18、 ＋ ＋ 質(zhì) 粒 Ⅲ A （TEM 〕 II 大腸桿菌 ＋ ＋ ＋質(zhì) 粒 Ⅲ A （SHV〕 II 克雷伯桿菌 ＋ ＋ ＋染色體 Ⅳ A II 克雷伯桿菌 ＋ ＋ ＋質(zhì) 粒 Ⅴ D II

19、 大腸桿菌 － ＋ ＋質(zhì) 粒 Ⅴ D II 綠膿桿菌 － — ＋染色體 － IV 類桿菌 － ＋ ＋質(zhì) 粒 － IV 鏈球菌 － － －,,,,二、

20、門診抗生素的選擇面對(duì)患者的思考,患者的基礎(chǔ)疾?。矿w檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹…感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細(xì)菌？G+菌？G-菌？對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌對(duì)抗生素耐藥菌？,發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見，發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見 患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥菊糃AP病原的14～35％，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，

21、是否繼發(fā)細(xì)菌感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？ 關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論,了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律,了解感染部位，局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的常見細(xì)菌 社區(qū)感染也會(huì)有耐藥菌株 社區(qū)感染也會(huì)有混合感染 社區(qū)感染也會(huì)有新細(xì)菌感染的可能性,社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況,社區(qū)感染中G＋菌多見于： 年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染

22、中G－菌多見于： 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染,記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌,不同部位的感染情況,咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、?-溶血鏈球菌 扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌,綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確,針對(duì)病原菌,選用抗生素、確定劑量和療程,達(dá)到控制感染的目的

23、,防止不良反應(yīng)的發(fā)生,支持和免疫治療,把握病情，對(duì)癥治療 目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢㈩^孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種 如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素

24、 新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)： 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株 增強(qiáng)了對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非?？?，空腹口服可提高吸收率 組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短,,,,,,,,0,1

25、.5,2.0,3.0h,第一折點(diǎn),第二折點(diǎn),MICmg/L,876 543210,,,在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn),在容許范圍內(nèi)加大β內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉β內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用,許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了,臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素對(duì)中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了，即敏感率升高一個(gè)檔次,用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí),按照循證醫(yī)學(xué)

26、原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級(jí)： I級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于II級(jí)或III級(jí)范疇,三、住院病人抗生素的選擇,全面采集病史要圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析成大事者，善抓機(jī)遇,㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，

27、條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細(xì)菌均在48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果60～72h未出現(xiàn)陽性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素,,,,,,,㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象,,,,,,肺炎鏈球菌,,,,,,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,,,,,,大腸桿菌Seals+,大腸

28、桿菌,肺炎鏈球菌,,,,,,念珠菌,大腸桿菌Seals+,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,,,,,,曲霉菌,念珠菌,大腸桿菌Seals+,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,㈢避免院內(nèi)感染（再感染）,常見細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 β溶血性鏈球菌 其它克雷白菌

29、 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌混合感染（平均26.6％）：病毒＋細(xì)菌；細(xì)菌＋真菌；細(xì)菌＋非典型微生物,㈣警惕新細(xì)菌造成的感染,年代 細(xì)菌名稱 引起的疾病1977 Legionella Legionnaires’病嗜肺1977 Campylobacter jejun

30、 全球腸道病病原1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征1982 E.coli O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥1982 Borrelia burgdorferi Lyme病1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍1992 霍亂弧菌O139 霍亂新菌株1992 Bartone

31、lla henselae 貓抓病,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率,菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 %流感嗜血桿菌 309 28 9.1卡他莫拉菌 61 53 86.9,㈤倍加注意細(xì)菌的耐藥問題,耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率,耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率,國(guó)家或地區(qū)名稱 耐藥%中國(guó)香港 80

32、中國(guó)臺(tái)灣 90.5中國(guó) 83.3日本 78韓國(guó) 86南非 3-19南歐 20-30,社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率,對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5％對(duì)金葡菌的耐藥率

33、為57.4％對(duì)β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3％對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性,細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-β內(nèi)酰胺酶,G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組[ESBLs]甲氧西林酶D組萬古霉素[PBP1－5發(fā)生變異］G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜β內(nèi)酰胺酶A組[ESBLs]頭孢菌素酶C組[AmpC]碳青霉烯酶B組[IMP-1]（金屬酶）,綠膿桿菌的耐藥的特殊性,外膜通透性下降-（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶-β-內(nèi)酰胺酶排出泵

34、的亢進(jìn)-（OprM過度表達(dá)）PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B,⑴ 酶抑制劑針對(duì)ESBLs和AmpC酶 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性,用

35、其β-內(nèi)酰胺環(huán)與β-內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使“酶”失活,㈥與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素,頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好,絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯類,,,頭霉素類的特點(diǎn)：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對(duì)酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似,⑵碳青霉烯

36、類抗生素針對(duì)ESBLs,AmpC酶 主要針對(duì)ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?⑶第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶,絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟

37、頭孢匹羅特智欣,,,⑷萬古霉素等針對(duì)甲氧西林酶,絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶—甲氧西林酶,萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類,抑制,,⑸ β內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無效,金屬β-內(nèi)酰胺酶由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生不能再用β內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他,,⑹耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢,敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類耐藥株加大PG劑量

38、、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC2mg/L，發(fā)生率10－40％,㈦聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 ①病因不明的嚴(yán)重感染 ②單一抗生素不能控制的混合感染 ③針對(duì)耐藥菌株或?yàn)楸苊猱a(chǎn)生耐藥菌株者 ④聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為 10-8×10-8＝10-16在10

39、-16 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥,㈧特別提醒,①頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的％ 頭孢呋辛17％～88％ 頭孢他啶20％～40％ 頭孢曲松1.5％～9％ 所有的β內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn),② 氨曲南對(duì)G＋菌無抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用

40、 ③慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙 ④ 對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星 ⑤全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(2004～2005年在法國(guó)已發(fā)現(xiàn)313例）,邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療,①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素 覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素青霉素

41、 G＋菌 （－） 青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類 G＋菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素 G＋菌 甲氧西林酶 耐萬古霉素 替可拉寧二代頭孢 G＋或G－菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 萬古/酶抑劑三代頭孢 G－菌 （－） ESBLs或AmpC 酶抑劑或美平酶抑制劑類 G－菌

42、 ESBLs AmpC酶 美平美平 G－菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平美平 G－菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類,②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素,產(chǎn)青霉素酶—新青霉素II、鄰氯青霉素類、

43、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs—碳青霉烯類 、酶抑制劑＋抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶—四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶—不用β內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶—萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素—磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶—換用β-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌--天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥,四、PICU抗生素的選擇,應(yīng)該多次做培養(yǎng)

44、以明確細(xì)菌PICU多見的細(xì)菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌曲菌,全面分析，重點(diǎn)把握，綜合治療，覆蓋面廣,舉例聯(lián)合萬古霉素＋美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥肺炎克或其他G-菌，美平、四代頭孢、特智欣耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)合并念珠菌類，氟康唑、二性霉素B吸入

45、合并曲菌類，伊曲康唑、二性霉素B吸入合并毛霉菌，二性霉素B靜滴忽忘支持治療和免疫治療,合并真菌感染的治療,⑴找到病原真菌即可確診 ⑵根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇經(jīng)驗(yàn)治療 ⑶預(yù)防治療，3～5天，真菌病治療，6～12周 ⑷嚴(yán)重感染，聯(lián)合用藥 ⑸積極治療基礎(chǔ)疾病 ⑹支持治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,常用抗真菌藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),藥物名稱 生物利用度 達(dá)峰時(shí)間 血漿達(dá)峰濃度 血漿半衰期 血漿蛋白結(jié)合率 排

46、泄途徑 CSF濃度 （％） （h） （ug/ml） （h） （％） （％） （％）兩性霉素B — 2~4 24 91 —

47、 尿2~5~40 2~4氟胞嘧啶 80 50 3~6 低 尿80~90 80酮康唑 口服吸收好 0.5~1.5 — 2.9~9.6

48、 99 糞尿膽 不透氟康唑 90 2 10.1~18.9 27~37 11~12 尿 60伊曲康唑 口服吸收好 1.5~4 0.6

49、 20~33 99.8 糞3~18 不透伏立康唑 96 2-4 1-2 6 58 尿90 可透,,,,深部真菌感染的病原學(xué)治療,病原

50、 宜選藥物 可選藥物⑴ 念珠菌屬 兩性霉素B脂±氟胞嘧啶，氟康唑⑵ 隱球菌屬 兩性霉素B脂＋氟胞嘧啶 氟康唑⑶ 曲霉屬 兩性霉素B脂

51、 伊曲康唑，伏立康唑 ⑷ 毛霉 兩性霉素B脂⑸ 放線菌屬 氨芐西林或青霉素 多西環(huán)素，頭孢曲松 克林

52、霉素、紅霉素⑹ 諾卡菌屬 復(fù)方磺胺甲噁唑 米諾環(huán)素⑺ 組織漿菌 兩性霉素B脂、伊曲康唑 氟康唑⑻ 球孢子菌 兩性霉素B脂 酮康唑，氟康唑

53、⑼ 皮炎芽生菌 兩性霉素B脂 伊曲康唑，氟康唑⑽ 暗色真菌 酮康唑 兩性霉素B＋氟胞嘧啶⑾ 孢子絲菌屬 伊曲康唑

54、 碘化鉀，氟康唑注：氟胞嘧啶不宜單用,耐藥菌株是治療不成功的主要原因 耐藥機(jī)制中水解酶是選擇藥物的主要根據(jù)之一 水解酶是抗生素治療的主要“靶目標(biāo)” 門診，輕、中癥病例“把握病情，對(duì)癥用藥”即可，因?yàn)樵陂T診敏感菌多于耐藥菌 病房， 多為耐藥菌，采用“邏輯推理，窄覆蓋，升階梯治療”，多能獲得成功 ICU的重癥病例，絕大多數(shù)為耐藥菌，“以培養(yǎng)陽性菌或原來用藥為根據(jù)，邏輯推理，廣覆蓋，降階梯治