疑似預防接種異常反應(aefi)個案調(diào)查表

1、47疑似疑似預防接種異常反防接種異常反應（AEFI）個案）個案調(diào)查調(diào)查表一、基本情況一、基本情況1縣國標碼□□□□□□2發(fā)生年份□□□□3編號□□□□4姓名5性別1男2女□6出生日期年月日□□□□□□7年齡周歲月齡□□□□8職業(yè)□□9現(xiàn)住址10聯(lián)系電話11監(jiān)護人姓名二、就二、就診與報告情況告情況1發(fā)生時間年月日時分□□□□□□□□□□2就診時間年月日時分□□□□□□□□□□3就診單位4報告時間年月日時分□□□□□□□□□□5報告單位6報

2、告人三、三、臨床資料1臨床經(jīng)過(包括癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查和治療等)2初步臨床診斷3病例轉(zhuǎn)歸1治愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳□4如果死亡，死亡時間年月日時分□□□□□□□□□□病理解剖1是2否□解剖結(jié)論四、既往病史和家族病史四、既往病史和家族病史1接種前患病史1有2無□如有，疾病名稱2接種前精神狀況1活潑2萎靡3憂郁4緊張5恐懼6其它□3接種前過敏史1有2無□如有，過敏物名稱4家庭成員中有無遺傳病傳染病精神病癲癇過敏驚厥等49

3、9保存溫度（℃）(三)注射器注射器疫苗疫苗1疫苗疫苗2疫苗疫苗3疫苗疫苗41注射器名稱2注射器類型3規(guī)格4生產(chǎn)企業(yè)5批號6有效日期7來源8一支注射器接種人數(shù)9消毒方式(四)接種人接種人員與操作與操作疫苗疫苗1疫苗疫苗2疫苗疫苗3疫苗疫苗41接種人員姓名2性別3年齡4工作單位5何時從事預防接種工作6是否接受過專業(yè)技能培訓7有無預防接種培訓合格證8最近接受培訓時間9接種地點10接種操作程序是否正確七、其它情況七、其它情況1接種同批次疫苗其他