如何寫好護(hù)理記錄單

1、如何寫好護(hù)理記錄單,心外一蔣艷艷 2012.2.16,一、護(hù)理記錄的概念,護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，可以有效地證明護(hù)理人員每一步護(hù)理行為的必要性與合法性。,2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過程中要有患者及家屬在場(chǎng)。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書寫

2、，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時(shí)也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過，是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，寫好護(hù)理記錄單也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面。,二、護(hù)理記錄單的分類及書寫要求轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí)  隨著人們法律的不斷增強(qiáng)，人們的法制觀念也不斷提高，護(hù)理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依

3、據(jù)之一，也就意味護(hù)理記錄中每個(gè)文字，每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時(shí)護(hù)理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護(hù)理記錄可以舉不出,證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到了保護(hù)作用，但是如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，耽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者人身?yè)p害，同樣客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護(hù)士不要總認(rèn)為，只要對(duì)患者有實(shí)際護(hù)理效果就行了，沒必要書寫每天重復(fù)的護(hù)理記錄。一定要把書寫護(hù)理記錄提高到法律的高度來認(rèn)識(shí)。

4、,護(hù)理記錄單包括：一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單。一般患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?？陀^性：指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。,及時(shí)性：指有問題及時(shí)記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊用藥及時(shí)記錄。完整性：指一般護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果等。,危重護(hù)理記錄

5、單書寫要求     危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。,一般護(hù)理記錄單書寫要求：1．記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．文字書寫清晰、簡(jiǎn)練、無錯(cuò)別字。3．記錄及時(shí)、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí)，在錯(cuò)字上劃雙線并簽名）。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．依

6、時(shí)間順序書寫（應(yīng)為實(shí)際給藥、治療及護(hù)理的時(shí)間）。 6．時(shí)間的限制也就是必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。,7．生命體征記錄：詳細(xì)記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。8．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺），護(hù)理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等。根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)書寫治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情

7、況等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救過程、時(shí)間及停止搶救時(shí)間，要與病歷一致。如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全記錄。,9、記錄的頻次     首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，只是書寫的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)

8、。,10、特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。,11、 護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄檢驗(yàn)的結(jié)果：一般的情況下，檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這

9、樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。,13、 搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；搶救開始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉。,一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄；死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)

10、而填寫死亡時(shí)間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況；死亡原因和最后的診斷不明時(shí)，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。,15、一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁(yè)重新抄寫。一頁(yè)內(nèi)涂改

11、三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等。,三、病情的觀察和記錄 1、 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄

12、按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí),2、連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。,3、轉(zhuǎn)床的記錄 因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都

13、需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)后用箭頭，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，直接寫新床號(hào)即可。,4、請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄

14、為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回,5、醫(yī)囑的記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1）醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—3

15、0分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2）氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴,藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。3）醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4）特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳

16、細(xì)記錄用藥情況。5）特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6）患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。,6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。7、異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家

17、屬，并記錄。8、基礎(chǔ)護(hù)理方面患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。9、?？谱o(hù)理方面導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術(shù)后護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和嬰兒臍帶護(hù)理等各?？频淖o(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。,四、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題  1、記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有

18、的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事 ，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。 2、主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明,“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢

19、問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。,3、每?jī)尚r(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式

20、化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。,4、連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管后未排小便、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。5、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫

21、節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。,五、如何寫好護(hù)理記錄,（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)法律，法規(guī)知識(shí)，樹立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)

22、到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。（二）提高觀察能力，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)觀察記錄，要勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。,（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度

23、。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。,（五）在工作中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)來書寫，只要寫，就要寫好。（六）碰到實(shí)際狀況不明確該如何表達(dá)時(shí)，多問問其他的護(hù)士、必要的一定要問護(hù)士長(zhǎng)、甚至是

24、主任、護(hù)理部主任。切忌自以為是，切忌擔(dān)心沒面子。（七）其他同事的錯(cuò)誤，要引以為戒。發(fā)生有代表、重點(diǎn)的問題，在科室的會(huì)議上，共同學(xué)習(xí)，共同認(rèn)識(shí)問題的所在、糾正和防范措施。不要以為事不關(guān)己高高掛起，別人摔過的跟頭，我自己不會(huì)也不能犯。,（八）加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控 質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。,護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證