表格式護(hù)理記錄單

1、表格式護(hù)理記錄單書寫說明,護(hù)理部,一、楣欄部分,1、病區(qū)：寫具體病區(qū)號(hào)碼。如“西13”，“東7”。2、床號(hào)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。233、姓名：4、性別：5、年齡：寫周歲，與身份證一致。6、住院號(hào)：寫清晰,一、楣欄部分,7、入院日期：如：2012-05-288、診斷：中醫(yī)診斷與醫(yī)療一致。西醫(yī)也與醫(yī)療一致。均填寫第一診斷。如：骨折—左鎖骨骨折；中風(fēng)病—腦梗塞或腦出血,二、記錄內(nèi)容,1、日期/時(shí)間欄：在同一欄：日期書寫形式：

2、2012-05-28， 寫在格的上邊；時(shí)間書寫形式：09:30，19:37，寫在格的下邊。在每一個(gè)時(shí)間段上發(fā)生的事件均要寫具體時(shí)間。,2012-05-2809:30,2、意識(shí)：,正常時(shí)寫“√”，異常時(shí)可寫：嗜睡；淺昏；中昏；深昏,3、生命體征欄：,只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。如：T：37.5； P：84； R：20；BP：斜線上為收縮壓，斜線下為舒張壓：120/80,4、瞳孔：,正常時(shí)打

3、“√”，異常時(shí)寫具體數(shù)據(jù)，上為“左眼”，下為“右眼”。,0.40.3,5、SpO2：,只寫數(shù)據(jù)，如“98”,6、氧療：,只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。,7、切口敷料：,無滲出者打“√”，如異常可寫“滲血”；“滲液”。,8、受壓皮膚：,正常者打“√”，異常時(shí)寫壓瘡分期。,9、靜脈置管：,沒有，不作標(biāo)記。有者在相應(yīng)的時(shí)間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“?！?10、管路：,需用什么管路時(shí)可手

4、工填寫名稱，在相應(yīng)的時(shí)間段上打“√”，代表通暢，無異常。如果不通暢，寫“不通”。如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“停”。,11、患肢遠(yuǎn)端,與本專科無關(guān)者可不做任何記號(hào)。1）皮色：無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如“淡紅”，“紅”，“紫紅”，“暗紅”，“黑”等。2）皮溫：無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如“熱”、‘灼熱’，“涼”。3）感覺：無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如“麻木”，“遲鈍”，“消失”。4）運(yùn)動(dòng)：

5、無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如“拒動(dòng)”，“不能”。5）搏動(dòng)：動(dòng)脈搏動(dòng)無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如“減弱”，“消失”。,12、患肢固定：,動(dòng)脈搏動(dòng)無異常者打“√”，如有異常只簡(jiǎn)寫現(xiàn)狀，如移位，松動(dòng)，脫落如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“?！?。,13、牽引：,在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、 “懸吊”。 如果停用，在相應(yīng)的時(shí)

6、間段上寫“?！?。,14、牽引針道：,無異常時(shí)寫打“√”，如有異常時(shí)寫現(xiàn)狀，如“紅”、“滲液”、“膿液”等,15、入量：,1）項(xiàng)目：寫具體內(nèi)容：如傷口沖洗：“傷沖”；膀胱沖洗：“膀沖”；“飲水”；“流質(zhì)”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。,16、出量：,1）項(xiàng)目：“引液”、“尿”、“嘔吐”2）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。,17、舌質(zhì)：,淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。,18、舌苔：,薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰

7、黑、焦黑、無苔等。,19、脈象：,數(shù)、細(xì)數(shù)、滑、沉、結(jié)代、弦。,20、病情觀察及護(hù)理措施,1）首程記錄格式：主訴+以“診斷”+于“什么時(shí)間”入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不寫）+既往史+中醫(yī)證型+施護(hù)原則+施護(hù)措施：①；②；③；④；⑤等。例:,患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙1小時(shí)，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大,20、病情觀察及護(hù)理措施,2）書寫頻次：（1）新入院的病人每班至少記錄1次，如有病情變化和護(hù)理措施隨時(shí)記錄，體現(xiàn)問題—處

8、理——評(píng)價(jià)的連續(xù)性觀察和記錄模式。（2）備術(shù)、術(shù)日、術(shù)后3天的病歷均要記錄，每班至少1次。（3）如患者無病情變化可3—5天記錄一次。如有病情變化隨時(shí)記錄。不得寫“病情同前”。,21、簽字：,1）在書寫內(nèi)容的最后一行記錄護(hù)士名字，不要上下封頂。2）護(hù)士長(zhǎng)簽字：護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)檢查每例病人的首程護(hù)理記錄，并簽字。每周檢查護(hù)理記錄1次，并簽字，寫出具體時(shí)間。,22、記錄要求：,1）與本?？撇幌嚓P(guān)的或不做此項(xiàng)治療和觀察的項(xiàng)目，不做記錄。2）