急性肺栓塞診斷進(jìn)展安貞醫(yī)院

1、肺栓塞診斷的進(jìn)展,北京安貞醫(yī)院老年心內(nèi)科張維君 主任醫(yī)師,肺栓塞（PE）的臨床癥狀,典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3 常見(jiàn)癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等,特別強(qiáng)調(diào),“不能解釋”的呼吸困難：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對(duì)治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。 胸痛：常有持續(xù)

2、性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。 暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞。咯血,肺栓塞臨床體征,低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動(dòng)過(guò)速， P2 亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等。,心電圖,既往認(rèn)為僅有部分

3、PE患者心電圖異常，但目前則認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，因此心電圖對(duì)肺栓塞的診斷具有比較重要的價(jià)值。 肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,,既往無(wú)慢性肺病疾患病史的患者，還有一些心電圖異常也應(yīng)警惕肺栓塞的可能avL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mm；胸前導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（<5m

4、m）等。,,還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示PE。這些異常的心電圖尤其注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，急性及陳舊性心肌梗塞鑒別。年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷。由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過(guò)性，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化

5、。,,心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對(duì)溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重。,溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）,D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L。 D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等也能導(dǎo)致D-Dimer升高。但可作為臨床初步篩查試驗(yàn)。D-D陰性基本

6、可排除PE。ELISA法測(cè)定D-Dimer不僅有診斷價(jià)值，而且可以作為臨床上觀察療效的一個(gè)指標(biāo)，D-D下降提示臨床治療有效。,D-dimer測(cè)定方法,目前檢測(cè)D-D方法有半定量乳膠凝集法，一般可作為定性半定量觀察，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用乳膠凝集法。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ），包括經(jīng)典及快速ELISA 法，一般用于精確測(cè)定D-Dimer。Boneu[6]認(rèn)為ELISA法敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法，歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南也指出傳

7、統(tǒng)乳膠及全量乳膠凝集法敏感性低，不能用來(lái)除外肺栓塞。,心肌肌鈣蛋白T（CTnT）,CTnT目前可以用于PE危險(xiǎn)分層。CTnT是一個(gè)敏感而特異的標(biāo)志物，可檢測(cè)出非常小量的心肌細(xì)胞損傷。嚴(yán)重PE患者可發(fā)生心肌缺血，從而導(dǎo)致進(jìn)行性右室功能障礙。對(duì)于已確診的PE患者，CTnT升高者，其院內(nèi)死亡者，長(zhǎng)時(shí)間低血壓者，心源性休克者，以及需要進(jìn)行復(fù)蘇者較多。CTnT陽(yáng)性者需要適用正性肌力藥物及機(jī)械通氣者也較多，因此認(rèn)為其為30天病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

8、。,胸部X線平片,PE征象有Westmark征（大肺葉或段的PA被阻塞性形成局部血管紋理減少），肺門(mén)動(dòng)脈增大。最常見(jiàn)的為區(qū)域內(nèi)肺紋理減少及肺血分布不均，肺體積減少，肺透亮度增加，少量胸腔積液等，有時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓的征象。合并肺栓塞，則其X線征象為肺實(shí)質(zhì)、肺門(mén)動(dòng)脈增大，栓塞同側(cè)膈肌升高，肺栓塞典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影，楔形實(shí)質(zhì)及Hampton峰,肺栓塞與肺炎X線鑒別,肺栓塞塊影內(nèi)一般無(wú)支氣管空氣影象。肺栓塞：膈肌升高，如果患者末梢

9、血白細(xì)胞數(shù)正常，氣短明顯，尤其是1處病變吸收，另1處出現(xiàn)新陰影的多發(fā)病變應(yīng)懷疑肺栓塞。肺栓塞有“溶化征”，肺炎好轉(zhuǎn)吸收為陰影消散，陰影密度由均一變?yōu)椴痪?，而肺栓塞吸收時(shí)則為陰影面積逐漸縮小，但形狀不變，密度均一，這種消散方式酷似冰塊溶化，稱(chēng)為溶化征。,超聲心動(dòng)（UCG）,由于UCG的無(wú)創(chuàng)性，簡(jiǎn)便易行，因此歐洲“急性PE診斷治療指南”指出，對(duì)懷疑或已確診的PE患者，UCG是最佳應(yīng)用選擇之一?？捎糜诩毙院粑щy，胸痛等癥狀的鑒別診斷。

10、對(duì)于Doppler顯示右室負(fù)荷過(guò)重，右房壓升高者，尤其要警惕PE。,肺栓塞UCG主要征象,右心室擴(kuò)張，右心室/左心室比例增加，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流（變動(dòng)范圍3-3.5m.s-1），右室流出道湍流，下腔靜脈增寬。右心室/左心室〈0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速峰值〉2.5m.s-1,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷PE，敏感性為93%，而特異性為81%。右心室局部性收縮功能異常對(duì)于PE的診斷更具特異性，敏感性77%，特異性達(dá)90%。右心

11、室射血方式(加速時(shí)間〈60ms)嚴(yán)重紊亂，對(duì)于肺動(dòng)脈壓嚴(yán)重升高（經(jīng)三尖瓣返流法〈60mmHg）者，診斷PE的敏感性只有48%，但特異性高達(dá)98%。但這些新的征象尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。,,UCG及Doppler分析既不能確診亦不能排除PE，但是卻因此在一定程度上區(qū)別病情嚴(yán)重程度，急性與亞急性PE，并可以作為療效的觀察手段。右心室負(fù)荷過(guò)重只是間接提示PE，只有在近端肺動(dòng)脈看見(jiàn)栓子才能確診PE。一般經(jīng)食道超聲（TEE）能夠做到這一點(diǎn)。但由于T

12、EE時(shí)，左肺動(dòng)脈近端圖象缺失，故早期TEE常報(bào)道右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓及左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓子。螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特異性則相當(dāng)（TEE100%，SCT90%），而且與螺旋CT相比，TEE具有快速、簡(jiǎn)便，能在床旁操作，并且沒(méi)有放射性，不需注射對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)。,核素通氣-灌注肺掃描（V/Q）,對(duì)確定肺灌注有異常敏感性，可作為PE的主要診斷方法。美國(guó)PIOPED（PE診斷前瞻性研究）通過(guò)V/Q肺掃描與肺動(dòng)脈造影相對(duì)照，

13、認(rèn)為V/Q肺掃描診斷PE靈敏度為92%，特異性為87%。王金城等認(rèn)為V/Q在診斷肺栓塞時(shí)的敏感性為100%，特異性為80%，準(zhǔn)確率為93.3%。但V/Q肺掃描正常者中仍有4%-5%為亞臨床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是診斷肺栓塞最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性方法之一。,V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn),肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏！?V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（高度可疑）,>2

14、個(gè)大的段性（大于肺段75%）灌注缺損不伴有響應(yīng)通氣或 胸片異常，或整個(gè)灌注缺損大于相應(yīng)通氣或胸片異常范圍；≥2個(gè)中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺損，不伴有相應(yīng)通氣或胸片異常，同時(shí)有一個(gè)大的與通氣不一致的段性灌注缺損；≥4個(gè)中等 段性灌注缺損不伴有通氣或胸片異常。,V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（中度可疑）,僅有1個(gè)中等段性灌注缺損而胸片正常；不能分辨正常、低度或高度可疑范圍。,V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（低度可疑）,任何伴有 胸片

15、異常的占位缺損；大的或 中等段性灌注缺損所累及的區(qū)域 不超過(guò)整個(gè)肺野的50%，同時(shí)伴有 相一致的通氣缺損，胸片可以正常，也可有明顯大于灌注缺損范圍 的異常；≥3個(gè)較小的段性灌注缺損，伴胸片正常。,V/Q診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)（正常）,無(wú)灌注缺損；灌注肺輪廓與胸片的肺型狀完全一樣。,螺旋CT,螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級(jí)肺動(dòng)脈分支，一組42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺栓塞敏感性幾乎100%，而特異性高達(dá)98%，螺旋CT的肺血

16、管可顯示到肺小動(dòng)脈直徑2mm者，有人報(bào)告螺旋型容積CT掃描可代替核素V/Q。近來(lái)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較螺旋CT 與肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)二者并無(wú)明顯差異，而且螺旋CT的價(jià)格性能比更好，但是研究的樣本量較小，尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。。,螺旋CT診斷肺栓塞的征象,直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征；間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。螺旋CT正常不能除外亞段水平 的梗塞。,磁共

17、振（MR）,近年來(lái)應(yīng)用MR技術(shù)診斷PE隨著設(shè)備性能不斷提高，尤其是造影增強(qiáng)MRA，其診斷效果越來(lái)越好。造影增強(qiáng)首次通過(guò)MRA可將肺動(dòng)脈7-8級(jí)分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動(dòng)脈小分支內(nèi)的栓子，其診斷能力已達(dá)DSA水平并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓。部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,肺動(dòng)脈造影,指征：需要明確診斷，但是無(wú)創(chuàng)性檢查不能明確者，即使對(duì)一些具有高度出血危險(xiǎn)的患者，肺動(dòng)脈造影仍適用，而對(duì)于那些

18、不能溶栓抗凝的患者肺動(dòng)脈造影同樣適用。禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌，僅有一些造影的相對(duì)禁忌癥。,肺動(dòng)脈造影診斷依據(jù),肺血管截?cái)嗷蚬潭ǖ墓芮粌?nèi)充盈缺損；局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；肺動(dòng)脈和靜脈血流減少、消失、延遲；血管“修剪征”：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。 其中（1）為直接征象，其他為間接征象，其中間接征象的價(jià)值尚有待證實(shí)。,肺動(dòng)脈造影診斷局限性,盡管肺動(dòng)脈造影一直作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非肺動(dòng)脈造影結(jié)果確鑿

19、無(wú)疑： （1）對(duì)亞段水平血管栓塞尚難以顯示； （2）另有一項(xiàng)研究表明，840名臨床疑有肺栓塞，但肺動(dòng)脈造影正常的患者，對(duì)其隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生深靜脈血栓。因此對(duì)于有胸部癥狀，但肺動(dòng)脈造影正常的患者應(yīng)適當(dāng)抗凝。,我們制定的診斷策略：,,,,臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）,,,心電圖異常,血?dú)猱惓?,,,鑒別診斷考慮肺栓塞,,D-dimer,D-dimer,,,<500ul/L除外急性肺栓塞,,>