兒童糖尿病

1、兒童糖尿病,,WHO的糖尿病分型(1999年),糖尿病共分四型:(一)1型糖尿病(T1DM) 1.A(T1D-1A)免疫介導(dǎo)性糖尿病 2.B(T1D-1B)特發(fā)性1型糖尿病:某些特殊人種中的糖尿病,如美國黑人，南亞印度人,始終無自身抗體.(二)2型糖尿病 以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對不足.或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗.(三)特殊類型糖尿病 共有八類：?細胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用中的遺傳缺陷

2、等(四)妊娠糖尿病 在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病.,1型糖尿病,流行病學(xué):1歲以下兒童極少見.發(fā)病率隨年齡增長而增加.4-6歲之間有一個小高峰.10-14歲有一個大高峰.男女性別差異不大.我國1型糖尿病發(fā)病率為0.56/10萬.為低發(fā)病國家.,病因?qū)W及發(fā)病機制,1型糖尿病是在遺傳易感基礎(chǔ)上由于免疫功能紊亂而引發(fā)的自身免疫性疾病.遺傳,免疫,環(huán)境等因素在1型糖尿病發(fā)病過程中起著重要的作用.(一)遺傳因素:目前已發(fā)現(xiàn)了十

3、幾個1型糖尿病易感基因位點.在世界范圍的多項研究確認了兩個最重要的易感基因.　IDDM1(HLA-complex基因),IDDM2(胰島素基因.)(二)免疫因素: 細胞免疫反應(yīng):T1DM是TH1優(yōu)勢性疾病.其發(fā)生,發(fā)展由TH1/TH2型自身反應(yīng)性細胞之間的平衡狀況決定. TH1 細胞及其細胞因子促進細胞免疫反,導(dǎo)致胰島細胞自身免疫性損傷,促進1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展. 體液免疫反應(yīng): 1型糖尿病患兒體內(nèi)存在一種或多種針對

4、胰島?自身抗原的抗體.主要包括:胰島細胞抗體(ICA)，胰島素自身抗體(IAA), 谷氨酸脫羧酶抗體(GADA),胰島素瘤相關(guān)蛋白2抗體(IA-2)及其類似物(IA-2B)等.,,(三)環(huán)境因素: 1.飲食因素:有研究發(fā)現(xiàn),過早斷母乳和生后8天內(nèi)加食牛奶是1型糖尿病的危險因素. 2.病毒感染:大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):流行性腮腺炎,風(fēng)疹,柯薩奇,巨細胞病毒感染可能與1型糖尿病的發(fā)病有關(guān). 3.其他: 接觸

5、某些有毒化學(xué)物質(zhì)可能與1型糖尿病的發(fā)病過程有關(guān).,1型糖尿病臨床表現(xiàn),1型糖尿病兒童起病較急，發(fā)病時間多較明確.常因感染，飲食不當(dāng)，情緒激惹而誘發(fā)。除一般消瘦外,最常見的陽性體征為脫水.典型糖尿病癥狀為多飲，多尿,多食和體重減輕,即“三多一少.”嬰幼兒多飲多尿不易被發(fā)現(xiàn)，容易很快發(fā)展為脫水及酮癥酸中毒。學(xué)齡兒童可發(fā)生遺尿。多食并非兒童糖尿病必有的癥狀，部分病人食欲正?；驕p低。,,多飲,多尿伴嘔吐,腹瀉,腹痛等癥狀時,應(yīng)考慮有酮癥酸

6、中毒(DKA)的可能性。兒童醫(yī)院資料顯示:30%患兒以DKA起病.多數(shù)兒童患者在出現(xiàn)“三多”癥狀后3個月內(nèi)就醫(yī)得到診斷.由于胰島素絕對缺乏導(dǎo)致患兒攝食后合成代謝障礙,血糖升高,高血糖超過腎糖閾值(9.4-10mmol/L)時引起滲透性利尿,排泄大量含葡萄糖的尿液,導(dǎo)致能量丟失和脫水,因而臨床表現(xiàn)“三多一少.”兒童有糖尿病癥狀,尿糖陽性，空腹血糖>7mmol/L或隨機血糖>11.1mmol/L時,即可診斷為糖尿病.,實

7、驗室檢查,１.血糖：葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)．２.口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）或饅頭餐實驗：　　 用于糖尿病的診斷和胰島?細胞殘余功能的測定． １型糖尿病基本不需要OGTT進行診斷，對可疑對象可監(jiān)測空腹及餐后２小時血糖．,,饅頭餐實驗：〈7歲，75g饅頭；〉7歲，100g饅頭。1、清晨空腹禁食水。2、10分鐘內(nèi)將饅頭服完，從開始進餐計時。3、0分，60分，120分，180分取血測血糖，胰島素

8、，C-肽，并測尿糖，尿酮體。 實驗結(jié)束后皮下注射短效胰島素，進食。結(jié)果分析： 正常人：基礎(chǔ)胰島素、C-肽正常。胰島素峰值升高4-6倍，C-肽峰值增高3-4倍，高峰均在30-60分出現(xiàn)。 1型糖尿病病人：基礎(chǔ)胰島素、 C-肽低下，分泌曲線低平，峰值無明顯增高（30-60分出現(xiàn)）。,,３.HbA1c:血液中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映過去６-12周中血糖的平均水平．　 目前被認定的唯一與糖尿病控制和微血管

9、并發(fā)癥相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，與并發(fā)癥呈負相關(guān)．,,４．尿糖：可以間接反映不同時間患者的血糖控制情況．與血糖相關(guān)性不良，僅供參考．５．酮體：糖尿病時尿酮酸包括乙酰乙酸和?羥丁酸等．6.血氣分析：檢測酮癥酸中毒。７．血脂:　代謝紊亂期可見異常,HDL降低，TG，LDL，VLDL升高． ８．抗體檢測：ICA，GAD，IA2，IAA等，主要用于診斷和分型．,治療,糖尿病治療目的：1、降低血糖，應(yīng)消除糖尿，使餐前和餐后血糖盡可能地維持在基本正

10、常的水平，用HbA1c評價總體療效，使之<8%.2、保證患兒正常的生長發(fā)育，適時進行心理調(diào)整。3、定期篩查并發(fā)癥，及時診治同患疾病。,,糖尿病的治療強調(diào)綜合性治療，包括五個方面：（一）胰島素治療（二）飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理（三）運動 （四）血糖檢測（五）糖尿病知識教育和心理支持,（一）胰島素治療,胰島素制劑類型和作用時間—————————————————————————————————胰島素 胰島素類型

11、 起效時間 作用高峰時間h 作用持續(xù)時間h—————————————————————————————————人型 短效 常規(guī)/可溶 0.5-1 2-4 5-8 中效 同型體或NPH或 1-2 4-12 16-24 魚精蛋白鋅 長效型/超長效(ultrolente)4-8

12、 12-24 20-30類似物 速效 （ 諾和銳 ） 0.25 1-3 3-5 長效（來得時glargine） 2-4 無 24 長效（detemir） 1-2 6-12 20-24混型 短效/中效 0.

13、5 雙峰1-12 16-24—————————————————————————————————,胰島素劑量和常用方案,胰島素治療需要個體化，方案的選擇依據(jù)年齡，病程，生活方式，（如飲食，運動時間，上學(xué)，工作日程）以及既往健康情況和醫(yī)師的經(jīng)驗等因素決定。胰島素的初始劑量一般為每日0.5-1U/kg.分次注射。有酮癥酸中毒者宜從偏大劑量開始，2歲以下者胰島素一般從0.25-0.5U/kg開始，青春期兒童可以

14、從每日0.7-1U/kg開始。由于初診兒童存在代謝紊亂，在治療之初，少數(shù)患兒的用量可以>1U/kg/day.,,胰島素治療方案很多，國內(nèi)外常用的有：1、每日2次注射方案（簡易方案）短效（或速效）胰島素與中效胰島素的混合劑分別于早餐前和晚餐前2次注射。此方案最常用，最方便，易于被家長和患兒接受。早上：全日總量的2/3，晚上：全日總量的1/3。短效（或速效）胰島素與中效胰島素的比例約為1：2。,,2、每日3次注射方案：如：

15、早餐前：混合胰島素，午餐前：短效或速效胰島素，晚餐前或睡前：混合胰島素，或為其他類似的方案。3、基礎(chǔ)-餐前大劑量（basal-bolus）方案： 每日主餐前注射短效（或速效）胰島素類似物，在睡前注射中效或長效胰島素。 夜間的中、長效胰島素可能需要全日總量的30-50%（一般先按30%計算），其余的量以速效或短效分成3-4次，于每餐前注射。 如果以速效胰島素作為餐前注射用，則夜間使用胰島素的比例要高一些。

16、,,4、多次注射方案（強化方案）： 初始劑量以0.6-0.7U/kg/d開始。如每日注射4次，取每日總量的25-30%作為睡前注射，余下的70-75%以短效胰島素分3次分別在早，中，晚餐前注射。 其后，需要根據(jù)血糖，尿糖檢測結(jié)果進一步調(diào)整以達到胰島素與進餐、運動相匹配。5、持續(xù)皮下胰島素泵治療（RI） 基礎(chǔ)量： 餐前大劑量：,胰島素劑量的調(diào)節(jié),一般每次調(diào)整的量不超過原量的10%-15%（不超過2單位）。

17、觀察2-3日，如有必要可再次調(diào)整。常用注射部位：雙上臂前外側(cè)，雙股前外側(cè)，臍周及臀部的外上1/4。,（二）飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理,總熱卡=1000+年齡x(70-100)kcal.公式中選擇系數(shù)高低應(yīng)根據(jù)年齡,胖瘦,既往飲食量的大小等決定.根據(jù)病人具體情況調(diào)整.每餐熱卡按計劃分配：早餐、中餐、晚餐分別為總熱卡的1/5、2/5，2/5，每餐留取小部分作為餐間點心。糖尿病飲食為每日3餐和3次點心.每日食物攝入總能量的分配: 碳

18、水化合物:55-60%;脂肪20-25%; 蛋白質(zhì)15-20%,隨年齡增加而減少.(2歲以下2g/kg;2-10歲,1g.kg;青春期0.8-0.9g/kg).,（三）運動,當(dāng)胰島素用量適當(dāng)時,運動可增加胰島素的敏感性.運動可以增加心輸出量和外周組織血容量,從而增加胰島素的吸收和糖的利用,抑制肝糖的生成,有助于血糖控制.一定時間(40分鐘左右)的有氧運動可使反調(diào)節(jié)激素精細地調(diào)節(jié)糖的消耗和生成，使之達到平衡,若運動時間延長

19、則需預(yù)防低血糖癥.,,胰島素不足,基礎(chǔ)血糖過高時不宜運動,因可誘發(fā)酮癥酸中毒.空腹血糖>15mmol/L的患兒和有發(fā)生DKA跡象者不能劇烈運動.運動量:個體化.強調(diào)有規(guī)律,有計劃的運動,可以增加體能和肌肉的力量.運動形式:多樣化.但在運動前,中,后都要檢測血糖.即將進行劇烈運動前可以適當(dāng)減少胰島素的用量.,（四）血糖、尿糖檢測,危重情況下:每日7次:3餐前,3餐后2小時及睡前,必要 時要加測凌晨3、4點的血糖.

20、病情穩(wěn)定者：應(yīng)定期檢測：3次餐前和睡前，4次/日 的血糖.低血糖時：需要檢測至血糖恢復(fù)穩(wěn)定. 血糖自我檢測的時段,次數(shù)及規(guī)律性應(yīng)個體化,依據(jù)患兒的可接受性及治療方案而定,必要時加測餐后2 小時血糖.,血糖控制目標(biāo)和并發(fā)癥(ISPAD-統(tǒng)一指南2000),_____________________________________________控制水平　　 理想　　恰當(dāng)　　　 較差（強化） 高危（強化）

21、_______________________________________________________________臨床評價　　　高血糖　　　　 無　 基本正常或偶高　糖尿病癥狀　 并發(fā)癥癥狀（生長落　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 后，青春期延遲，微

22、 血管病變等）低血糖　　　　 無　 偶有發(fā)生，輕度　頻繁發(fā)作，較重　 頻繁發(fā)作，可昏迷生化評價血糖(mmol/L)空腹及餐前 3.6-6.1 4.0-7.0 >8.0 　　 >9.0餐后血糖 4.4-7.0 5.0-11.0 1

23、1.1-14.0 　　>14.0夜間血糖 3.6-6.0 >3.5 9.0　　11.0HbA1c　　　　<6.5 <=7.6 7.6-9.0 ≥ 9.0____________________________________________________

24、__________________,（五）教育,糖尿病基本知識：終身性疾病，治療方法，治療目標(biāo)，并發(fā)癥及其危害、并發(fā)癥的預(yù)防等。胰島素注射有關(guān)知識，胰島素調(diào)量的方法等.低血糖的預(yù)防,識別和處理.學(xué)齡兒童:不僅要學(xué)會識別和處理低血糖;還應(yīng)學(xué)會根據(jù)學(xué)校的課程,飲食,鍛煉等進行相應(yīng)的調(diào)整以適應(yīng)學(xué)校的生活.青春期兒童需要鼓勵,提高其獨立性，增強自我管理的責(zé)任感.,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),感染，飲食不當(dāng)，延誤診斷，中斷胰島素

25、治療是糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因。年齡越小，發(fā)病率越高。DKA是糖尿病的嚴重并發(fā)癥,是兒童1型糖尿病最常見的死亡原因之一.對不明原因的酸中毒,昏迷者應(yīng)先了解有無糖尿病病史,并進行尿糖,血糖和電解質(zhì)檢查,及時確定有無糖尿病和DKA的可能性.,DKA臨床表現(xiàn):,惡心，嘔吐，腹痛等消化道癥狀。不同程度的意識改變：精神萎靡,嗜睡,反映遲鈍,重者可出現(xiàn)昏迷.小嬰兒癥狀隱蔽,可表現(xiàn)為上述癥狀,也可僅表現(xiàn)為食欲減退,易激惹,反應(yīng)弱等.查

26、體常有脫水貌,面頰潮紅,口唇櫻紅,呼吸呈慢而深的Kussmol呼吸,呼出的氣體有酮味(爛蘋果味).部分重癥患兒伴有休克.如糖尿病患兒出現(xiàn)上述癥狀,實驗室檢查:大量尿糖,尿酮體陽性,血糖>11.1mmol/L,血氣分析:PH<7.3, HCO3<15mmol/L 即可診斷.應(yīng)注意有個別患兒血糖可以不高.,DKA病理生理,1型糖尿病患兒因胰島素缺乏,導(dǎo)致糖,脂肪,蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝不能正常進入三羧酸循環(huán),主要依靠大量堆積

27、的乙酰輔酶A產(chǎn)生的酮體(乙酰乙酸,羥丁酸,丙酮)供給機體能量.乙酰乙酸,羥丁酸均為酸性物質(zhì),造成酮癥酸中毒.乙酰乙酸降解成為丙酮和二氧化碳,丙酮為中性物質(zhì),由呼吸排出,不影響酸中毒程度.酮體試紙可檢測到尿內(nèi)升高的乙酰乙酸.重癥患兒體內(nèi)酮體是以??-羥丁酸為主,不與酮體粉-硝基氫氰酸起反應(yīng),故酮體檢測可呈陰性.在酸中毒治療有所緩解時,尿中酮體以乙酰乙酸為主,尿酮體反應(yīng)才呈陽性.,,血液中HCO3和PH才能真正反應(yīng)DKA酸中毒的

28、程度.發(fā)生DKA時,機體大量的電解質(zhì)丟失,陰離子間隙升高(正常8-16),嚴重者可達30以上.血糖增高同時陰離子間隙增大即可考慮為酮癥酸中毒,據(jù)此可以與其他原因的酸中毒相鑒別.DKA時,尿中丟失的Na,K,Cl-,PO42+,Mg2+的量依次分別為:6,5,4,3,0.5mmol/kg.,DKA的治療,1.糾正水電紊亂:(1)補液:建立第1靜脈通道，30分鐘內(nèi)輸注生理鹽水20ml/kg,若外周循環(huán)不良可以重復(fù)；繼之以生理鹽水

29、（或半張鹽水）以每小時10ml/kg的速度輸注。1-2小時后可減為5ml/kg。根據(jù)脫水程度計算累積損失量。中度脫水按80-100ml/kg計算。1/2累積損失量在8-10小時內(nèi)補入，余量在隨后的16-24小時輸入。生理維持量按1200-1500/m2計算，使用1/3張液體。,,(2)補鉀:若無高血鉀的證據(jù)，則應(yīng)盡早使用含鉀液體。鉀濃度為40mmol/L,使血鉀維持在正常水平。靜脈補鉀停止后，可改為口服氯化鉀1-3g/天，1周左

30、右。,2.胰島素應(yīng)用:,對有休克的患兒,在補液治療開始,休克逐漸恢復(fù)后才可應(yīng)用胰島素,以避免鉀迅速進入細胞內(nèi),導(dǎo)致心率紊亂.在最初糾正脫水補液的60-90分鐘內(nèi),即使不用胰島素血糖也會下降.用第二通道輸注胰島素:初始劑量為0.1U/kg/h.加入生理鹽水中,以輸液泵輸入。血糖下降速度約為4-5mmol/L.血糖<15mmol/L,0.05U/kg/h.血糖下降至12-15mmol/L時改換為2%-5%糖鹽水輸注,使血糖維

31、持在8-12mmol/L之間.,,胰島素用量一般不要降低到0.05U/kg/h以下.血糖下降至11mmol/L,酮體轉(zhuǎn)陰后,停用小劑量胰島素靜點.停止胰島素靜點之前半小時皮下注射胰島素(RI)0.25U/kg,以防止血糖過快回升.檢測:每小時檢測末梢血糖一次. 每2-4小時復(fù)查電解質(zhì),尿糖,血糖,血氣分析,直至酸中毒恢復(fù).,,3.鹼性液的應(yīng)用:碳酸氫鹽治療可以加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸中毒和組織缺氧,加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險

32、.應(yīng)慎用.適應(yīng)征:只有當(dāng)PH<7.1;病情嚴重,休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)時才考慮使用.以碳酸氫鹽1-2mmol/kg(or:5%SB:1.6-3.2ml/kg)計算用量,用蒸餾水稀釋為1.4%的濃度后,于60分鐘以上緩慢輸入.,,腦水腫:約0.4-1%的DKA患兒死于腦水腫,常發(fā)生在補液治療的第一個24小時之內(nèi),一般狀態(tài)改善時.癥狀:頭疼,血壓升高和心率減慢;易激惹,躁動不安,嗜睡,尿便失禁等.重者出現(xiàn)驚厥,水腫,呼吸停止.需緊急輸