早期腦梗死的精準(zhǔn)康復(fù)

1、早期腦梗死的精準(zhǔn)康復(fù),濰坊市益都中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科徐繼森,,濰坊市益都中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院于今年2月份成立，位于青州市王府街道轄區(qū)內(nèi)，風(fēng)景秀麗、環(huán)境優(yōu)美的云駝風(fēng)景區(qū)內(nèi)。目前已成功康復(fù)病人300余例，其中80－90%恢復(fù)步行能力及大部分生活自理能力，50%左右恢復(fù)正常工作。,病例1,孫XX，男，66歲。頭痛、嘔吐、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、意識(shí)障礙5小時(shí)入院。頭顱CT示左側(cè)腦出血破入腦室。于神經(jīng)外科經(jīng)雙側(cè)腦室引流、氣管切開、鼻飼、導(dǎo)尿、降顱

2、壓、腦神經(jīng)營養(yǎng)劑及對癥支持1月病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院。,頭顱CT表現(xiàn),轉(zhuǎn)入時(shí)情況,完全運(yùn)動(dòng)性失語、右側(cè)肢體肌力0級(jí)。經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法、偏癱綜合訓(xùn)練、針灸、中頻電刺激、吞咽及語言功能訓(xùn)練3月，言語恢復(fù)正常、右側(cè)肢體肌力V－，獨(dú)立行走，生活基本自理。,,出院時(shí)情況,病例2,馬XX，女，57歲。頭痛、嘔吐、右肢活動(dòng)不靈1小時(shí)入院。高血壓史。頭顱CT示左側(cè)底節(jié)區(qū)腦出血因腦水腫、顱內(nèi)壓的升高出現(xiàn)意識(shí)障礙行去骨辨減壓術(shù)。神經(jīng)外科治療20天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入康復(fù)

3、醫(yī)院。,入院時(shí)CT,手術(shù)后CT,出院時(shí)CT,轉(zhuǎn)入情況：完全混合性失語，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。經(jīng)綜合康復(fù)治療40天。出院情況：能聽懂問話，表達(dá)簡單意圖。右側(cè)肢體肌力Ⅳ＋級(jí)扶拐獨(dú)立行走，生活大部分自理。,病例3,張XX，女，43歲。因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天入院。頭顱MR腦干梗死。于神經(jīng)內(nèi)科治療半月病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院。,頭顱MRI表現(xiàn),轉(zhuǎn)入情況：左上肢肌力Ⅱ級(jí)，左手肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。綜合康復(fù)治療60天。出院情況：左上肢及左手肌力Ⅳ級(jí)，

4、左下肢肌力Ⅳ＋，跛行，生活基本自理。,康復(fù)的重要性,1.減少致殘、致死率：可使90%的患者重新獲得步行和自理生活的能力，提高個(gè)人生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家人的負(fù)擔(dān)。其中30%的患者還能恢復(fù)一些較輕的工作。降低死亡率12%2.防止癱瘓肢體廢用性萎縮，畸形、壓瘡、尿路感染、墜擊或吸入性肺炎。腦梗死復(fù)發(fā)、深靜脈血栓形成等。,康復(fù)目標(biāo),康復(fù)的目的：主要是通過多種手段恢復(fù)病傷殘者功能缺失的部分。減少殘疾，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的日常生活能力和適應(yīng)社會(huì)

5、生活的能力。重返家庭和社會(huì)。精準(zhǔn)的康復(fù)：針對每一個(gè)病人的具體情況進(jìn)行康復(fù)。做到精準(zhǔn)評估，有效、及時(shí)正確的訓(xùn)練。,評估及康復(fù)計(jì)劃,正確、精準(zhǔn)的評估：由康復(fù)師及臨床醫(yī)師共同評估，明確功能障礙處于哪一階段、是哪些肌肉無力及協(xié)調(diào)功能障礙引起的。制定針對性的康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)評估結(jié)果制定近期康復(fù)目標(biāo)及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)。運(yùn)用針對性的康復(fù)方法對病人進(jìn)行精準(zhǔn)的康復(fù)。具體到哪一塊肌肉選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法訓(xùn)練。針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)行式抗阻抗訓(xùn)練：交互式屈肌、

6、伸肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。如：主縮肌肌力先恢復(fù)時(shí)要重點(diǎn)訓(xùn)練拮抗肌，待二者力量平等時(shí)，再訓(xùn)練其協(xié)調(diào)能力，而后交互式訓(xùn)練肌力。,評估及康復(fù)計(jì)劃,每日康復(fù)前進(jìn)行簡單評估。及時(shí)改進(jìn)康復(fù)方案，指導(dǎo)病人訓(xùn)練。每1－2周或階段目標(biāo)結(jié)束由康復(fù)師及臨床醫(yī)師共同詳細(xì)評估一次康復(fù)效果，根據(jù)病人情況修正康復(fù)方案。每月舉行一次評定會(huì)議，評定是否達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。,康復(fù)的時(shí)機(jī),1.早期康復(fù)：通常

7、主張?jiān)谏w征穩(wěn)定48小時(shí)后，生命體征穩(wěn)定，開始進(jìn)行康復(fù)治療。早期床邊或離床訓(xùn)練可改善腦卒中的預(yù)后，遵循循序漸進(jìn)的原則，少量、多次康復(fù)訓(xùn)練。2.其他疾?。簩Π橛袊?yán)重合并癥或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。,康復(fù)治療原則,,盡早進(jìn)行早期康復(fù),主動(dòng)參與積極訓(xùn)練,促進(jìn)患者

8、全面康復(fù),D,持之以恒堅(jiān)持不懈,神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。,康復(fù)的機(jī)理，通過訓(xùn)練促使剩余腦組織的重組，再建新的神經(jīng)中樞的過程。實(shí)踐中就是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)” 。早期正確的鍛煉可以促進(jìn)正確的中樞形成，若康復(fù)不及時(shí)，或不正確的鍛煉，就會(huì)產(chǎn)生畸形中樞，以后就難以恢復(fù)。最佳康復(fù)是在病后3－6月以內(nèi)。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。,康復(fù)與治療并進(jìn)，綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運(yùn)動(dòng)、感覺、

9、言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等的全面康復(fù)。,康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，需要長期堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練康復(fù),各階段康復(fù)訓(xùn)練的原則,1.遲緩階段：臨床特點(diǎn)：肌肉松弛、肌張力低下、無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練目標(biāo)：預(yù)防痙攣的出現(xiàn)、預(yù)防聯(lián)合反映的出現(xiàn)、預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害、誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式。訓(xùn)練計(jì)劃：良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、患側(cè)肢體輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,各階段康復(fù)訓(xùn)練的原則,2.痙攣階段：臨床特點(diǎn)：痙攣、腱反射亢進(jìn)、出現(xiàn)異常的姿勢反射、出現(xiàn)異常

10、的運(yùn)動(dòng)模式。訓(xùn)練目標(biāo)：抑制痙攣和異常的運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、用正常的運(yùn)動(dòng)模式完成基本動(dòng)作。 訓(xùn)練計(jì)劃：抑制痙攣訓(xùn)練、肢體負(fù)重訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練、肢體正常運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練、矯正異常姿勢。,各階段康復(fù)訓(xùn)練的原則,3.恢復(fù)階段：臨床特點(diǎn)：痙攣逐漸減輕、關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性基本接近正常、平衡性基本接近正常訓(xùn)練目標(biāo)：加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性、加強(qiáng)身體耐力、加強(qiáng)動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定性、加強(qiáng)步行能力訓(xùn)練計(jì)劃：運(yùn)動(dòng)速度訓(xùn)練、精細(xì)運(yùn)動(dòng)

11、訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練,早期康復(fù)順序,合并癥處理,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),ADL訓(xùn)練,行走訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,言語認(rèn)知訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練,良肢位擺放,定時(shí)翻身,情緒的糾正,,,,,,,,,,,物理因子治療,下一張,康復(fù)流程,精準(zhǔn)康復(fù)的理念差距,醫(yī)護(hù)人員對康復(fù)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，擔(dān)心病情加重不敢早期康復(fù)，或疑康復(fù)療效康復(fù)科醫(yī)師對腦梗死的病因機(jī)制認(rèn)識(shí)不足神經(jīng)科對康復(fù)評定不熟悉，缺少有效的溝通橋梁。各學(xué)科對功能障礙的了解不全面腦梗死患者程

12、序化康復(fù)治療考慮血管基礎(chǔ)，功能障礙的類型，疾病嚴(yán)重程度，心理因素等因素不足。,精準(zhǔn)康復(fù)應(yīng)個(gè)體化,結(jié)合不同病因機(jī)制、心肺功能情況、血管情況、其它疾病合并癥及并發(fā)癥情況個(gè)體化制定康復(fù)方案以防意外。針對病情的程度、功能障礙的評定進(jìn)行具體的康復(fù)。,早期腦梗死的精準(zhǔn)康復(fù),基于病因發(fā)病機(jī)制基于疾病嚴(yán)重程基于功能障礙心理康復(fù),基于病因發(fā)病機(jī)制,早期康復(fù)安全性和有效性的基礎(chǔ),基于病因發(fā)病機(jī)制,病灶側(cè)坐起瞬間（1分鐘內(nèi)）血管狹窄組與非血管狹窄組

13、患者M(jìn)CA平均流速均有下降，非血管狹窄組更加明顯。坐位平穩(wěn)（3分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者M(jìn)CA平均流速仍有下降，而非血管狹窄組患者平均流速恢復(fù)正常,病灶對側(cè)坐起瞬間（1分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者M(jìn)CA平均流速輕度升高，非血管狹窄組則明顯下降。坐位平穩(wěn)（3分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者M(jìn)CA平均流速下降，而非血管狹窄組患者平均流速恢復(fù)正常,基于病因發(fā)病機(jī)制,血管狹窄組：坐起時(shí)病灶側(cè)MCA血流速度下降，且較非血管狹窄組下降明顯，而對側(cè)有經(jīng)度升高，

14、說明此時(shí)可能有盜血現(xiàn)象。坐起后血流仍下降。非血管狹窄組：病灶側(cè)坐起時(shí)雖有MCA血流速度下降，但坐起后病灶側(cè)MCA血流速度正常,,LAA低灌注/栓子清除率下降患者，即便病情沒有進(jìn)展加重，早期仍以床上臥位被動(dòng)訓(xùn)練為主避免大幅度體位轉(zhuǎn)換、病灶區(qū)腦血流量降低，大汗及過度消耗，掌握少量多次的訓(xùn)練原則，治療強(qiáng)度循序漸進(jìn)。,基于病因發(fā)病機(jī)制,LAA載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支患者，即便病情有進(jìn)展加重，也沒有嚴(yán)格限制體位，根據(jù)患者體能不需顯著主動(dòng)康復(fù)的強(qiáng)度。

15、,輕型腦卒中患者NIHSS1－7,預(yù)防過用和誤用吞咽功能的篩查核心肌力重心轉(zhuǎn)移單腿支撐步行分解動(dòng)作訓(xùn)練行走訓(xùn)練,坐位,站位,行走,,,,平衡能力軀干控制體位轉(zhuǎn)換,行走訓(xùn)練,基于疾病嚴(yán)重程度的精準(zhǔn)康復(fù),基于疾病嚴(yán)重程度的精準(zhǔn)康復(fù),預(yù)防過用誤用,增加跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)形成異?！爱嬋Α辈綉B(tài)過多消耗體力不正確的攙扶托拽致患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位,過早步行,步行訓(xùn)練條件頸、軀干及下肢抗重力肌能抗重力患側(cè)下肢能負(fù)重支掌身體站立

16、時(shí)重心能前后左右移動(dòng)患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝背屈,基于疾病嚴(yán)重程度的精準(zhǔn)康復(fù),中度腦卒中患者NIHSS8－16,坐位站立平衡身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,重型腦卒中患者NIHSS＞16,預(yù)防廢用呼吸道的管理吞咽功能的管理并發(fā)癥的管理（深靜脈血栓、壓瘡）運(yùn)動(dòng)治療原則為低強(qiáng)度、短時(shí)、分次治療（每日2－3次）運(yùn)動(dòng)治療包括呼吸肌群被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練，翻身、打橋、以及軀干及肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),臥位,坐位,,良肢位,體位轉(zhuǎn)換,基于疾病嚴(yán)重程度的精

17、準(zhǔn)康復(fù),基于疾病嚴(yán)重程度的精準(zhǔn)康復(fù),重型腦卒中患者NIHSS＞16,預(yù)防　廢用,攝氧量下降0.2代謝當(dāng)量肌力降低速率為1%－2%,臥　床　1　天,基于功能障礙的精準(zhǔn)康復(fù),平衡功能,深感覺障礙中樞性核心肌控制,基于功能障礙的精準(zhǔn)康復(fù),深感覺訓(xùn)練,基于功能障礙的精準(zhǔn)康復(fù),執(zhí)行功能訓(xùn)練,基于功能障礙的精準(zhǔn)康復(fù),核心肌控制訓(xùn)練,心理康復(fù),腦卒中后心理問題存在于整個(gè)病程中，且這些心理變化每個(gè)病人是不同的，這些心理反應(yīng)如果處理不當(dāng)

18、，則會(huì)引起病情加重、反復(fù)或意外發(fā)生。若治療得當(dāng)，可以明顯提高康復(fù)效果。,心理康復(fù),1.否認(rèn)、焦慮、抑郁：腦卒中發(fā)生后病人首先是感到震驚，而后否認(rèn)，沒有心理準(zhǔn)備。當(dāng)?shù)弥侵酗L(fēng)，又不能一時(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)，就后產(chǎn)生抑郁或焦慮情緒，考慮到由此而致的社會(huì)地位和家庭角色的改變，感到自己成為家庭及社會(huì)的包袱，對前途失去希望，心情沮喪、消沉，失眠、煩躁不安和憤怒，甚至有輕生的念頭等。有的會(huì)因此而不配合治療。,心理康復(fù),早期心理干預(yù)：①分析病情，講有利的情況，避

19、免告知不良預(yù)后，消除焦慮緊張情緒。讓病人了解腦梗死是怎么回事。介紹已經(jīng)治愈的腦梗死的病例為依據(jù)，說明他們的病通過治療與康復(fù)訓(xùn)練是可能恢復(fù)健康的。告知病人如何康復(fù)，病人應(yīng)該怎么做，如何配合。②向家屬單獨(dú)說明實(shí)情，并說明如何配合,心理康復(fù),抑郁、焦慮的干預(yù)：①對于認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者，重點(diǎn)指導(dǎo)家屬給予患者采取支持性心理療法，認(rèn)知行為療法。②對于自己疾病有著較高期望的患者，盡量不要破其幻想，待情緒好轉(zhuǎn)后，逐漸告訴其實(shí)情。③隨時(shí)掌握病人的情緒變化

20、: 多交流、多溝通，關(guān)心體貼,同情理解、體恤病人、及時(shí)針對心理的變化予以相應(yīng)的心理治療。④藥物治療。,心理康復(fù),2.被動(dòng)依賴：腦卒中恢復(fù)時(shí)間長，短期內(nèi)可能效果不大。此時(shí)期患者意志力減退，主動(dòng)性差，對康復(fù)治療不抱希望，對他人依賴增強(qiáng)，不愿自已動(dòng)手，滿足現(xiàn)狀不愿進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理干預(yù)：①指出康復(fù)訓(xùn)練的必要性，為會(huì)么慢，堅(jiān)持訓(xùn)練會(huì)好轉(zhuǎn)。建立治療的信心，振作精神。讓病人主動(dòng)、積極訓(xùn)練，多表揚(yáng)鼓勵(lì)、要像父母教小孩子走路一樣。,心理康復(fù),②加強(qiáng)對

21、患者的心理支持。治療師及康復(fù)師采用“傾聽問題、解釋問題、指導(dǎo)解決問題、鼓勵(lì)患者、以已有的事實(shí)人依據(jù)，向患者保證治療效果”等方法進(jìn)行心理支持。同時(shí)，聯(lián)系一些通過積極鍛煉恢復(fù)較好的病友進(jìn)行團(tuán)體心理康復(fù) ，利用榜樣示范來增強(qiáng)患者信心，增加新的適應(yīng)行為。加強(qiáng)關(guān)心、照顧、利用“家庭、朋友、社會(huì)”等各種支持資源提高其地位等，讓他們感受到別人的尊重，減輕其自卑心理,心理康復(fù),③讓病人日常生活中的問題：如穿衣、吃飯、起床等要盡量自已做，確實(shí)不能完成是由

22、家屬幫助完成。以免產(chǎn)生依賴心理。讓病人了解這是康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容之一。防止病人產(chǎn)生不良情緒。,心理康復(fù),3.適應(yīng)期：當(dāng)病人經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練病情有一定好轉(zhuǎn)時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生過度訓(xùn)練的情況，這時(shí)應(yīng)引導(dǎo)病人訓(xùn)練有度，防止過用情況發(fā)生。,心理康復(fù),4.對家屬的心理疏導(dǎo)：①病人發(fā)病后，家屬同樣出現(xiàn)心理問題，其情感表現(xiàn)對患者的影響很大，讓家屬意識(shí)到自己的責(zé)任及義務(wù)。②多關(guān)心病人，控制自己情緒。日常生活中的事情病人能完成時(shí)讓病人自已做，并給予必要的幫助。做好解釋