心血管系統(tǒng)案例討論

1、心血管系統(tǒng)案例討論,嘉義長庚醫(yī)院胸腔內(nèi)科呂紹煒醫(yī)師,Principles of approach,History takingLab data and imagesDiagnosis and differential diagnosisTreatmentComplicationsTreatment relatedDisease relatedCare plan and decision makingShort term

2、Long term,Case 1,65歲陳先生,有高血壓與糖尿病史超過10年,最近三四天天氣比較冷,覺得胸口容易悶,休息之後會改善今天早上6點多起床後胸口悶痛感加劇,並且覺得呼吸不太舒服,家人發(fā)現(xiàn)病人臉色蒼白,冒冷汗,遂緊急送至本院急診(上午8點多)急診TPR 36.8/110/28，BP 125/85，意識清醒，頸靜脈怒張，呼吸音雙側(cè)囉音，心音規(guī)律，腹部平坦無壓痛，四肢無水腫,Question 1,病人可能有什麼問題？在急診醫(yī)

3、師訪視並開立醫(yī)囑前，可以先進行哪些護理工作？,冠狀動脈疾病心臟衰竭肺炎氣胸肺栓塞食道破裂O2IVMonitorSugar,Case 1,急診醫(yī)師囑抽血、CXR、EKG、ABGWBC 13500, seg 72%, lym 25%Cr 1.7, Na/K 145/4.0AST 65CK-MB 25, Tn-I 1.6ABG 7.42/32/62/20/90 (FiO2 32%, N/C 3L/min),EKG

4、,CXR,Question 2,請問確定診斷為何？,ST elevation MI, anterolateral wall, Killip IIIAcute pulmonary edema due to AMI,急性心肌梗塞的確定診斷,病史:典型胸痛冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血癥 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經(jīng)後婦女 PS:女性、老

5、年人或糖尿病患者，有時胸痛癥狀並不明顯。,急性心肌梗塞的確定診斷,心臟酵素的變化: CK-MB/CK > 5%Troponin I 上昇如果心電圖已確定有ST elevation，不必等抽血結(jié)果！,急性心肌梗塞的確定診斷,連續(xù)性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側(cè)壁 4. II 、III

6、 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節(jié)段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞,急性心肌梗塞 Killip 分級,第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音) 第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心因性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候),Quest

7、ion 3,現(xiàn)階段應(yīng)該如何治療這個病人？,MONAMorphine IV 2 ~ 4 mg q5 ~ 10 minutesOxygen 4 L/min (適合？？）NTG (含舌下或噴鼻腔)Aspirin 160 ~ 325 mg (咬碎吞)緊急照會心臟內(nèi)科，安排心導(dǎo)管檢查考慮呼吸支持氣管插管使用呼吸器使用非侵入性正壓呼吸器小心使用利尿劑以減輕肺水腫注意心因性休克，必要時給予強心劑,做完心導(dǎo)管檢查…(1)

8、,病人確定有冠狀動脈左前降分枝及左迴旋分枝阻塞，置放動脈支架後進入心臟內(nèi)科加護病房依醫(yī)囑持續(xù)使用anti-coagulation藥物（heparin) and anti-platelet (aspirin, clopidogrel)此時心電圖監(jiān)視出現(xiàn)警告聲……,Coarse Vf,Fine Vf,VT,怎麼辦？,電擊！Vf360 焦耳之單相非同步性電擊治療；若未成功，建議接續(xù)以心肺復(fù)甦術(shù) (CPR) 治療至少持續(xù)兩分鐘，若有

9、需要可輔助以再次之單相非同步性360 焦耳之電擊治療及考慮給與血管收縮性藥物。若是使用雙相非同步性之電擊治療則建議使用 120 至 200 焦耳對於以單相非同步性電擊治療仍無法矯治的心室震顫或無脈性心室頻脈，以靜注Amiodarone (300mg or 5mg/kg)治療後再次給予非同步性電擊治療預(yù)防未來再次發(fā)生，須對於電解質(zhì)或酸鹼異常進行矯治(例如鉀離子或鎂離子低下),,VT持續(xù)性(連續(xù)發(fā)作大於三十秒鐘，或是已導(dǎo)致血行動力不穩(wěn)

10、定)之多形性(polymorphic) 心室頻脈或無脈性心室頻脈，初次建議以 360 焦耳之單相非同步性電擊治療；若未成功建議接續(xù)以心肺復(fù)甦術(shù)治療至少持續(xù)兩分鐘，若有需要可輔助以再次之 360 焦耳之電擊及藥物治療，並考慮給血管收縮性藥物。若是使用雙相非同步性之電擊治療則應(yīng)該使用 120 至 200 焦耳 持續(xù)性之單形性 (Monomorphic) 心室頻脈合併心絞痛、肺水腫或低血壓(收縮壓小於 90mHg) 初次建議以 100

11、 焦耳之單相同步性電擊治療。若有必要得繼續(xù)增加電擊治療之能量，若血行動力穩(wěn)定可以使用短效性之麻醉持續(xù)性之單形性心室頻脈若無合併心絞痛肺水腫或低血壓(收縮壓小於 90mmHg)建議以下述之方式治療Amiodarone: 150 毫克持續(xù)靜注十分鐘(或以 5mg/Kg 的劑量)，視情況需要得每10 至 15 分鐘重覆 150 毫克。其他使用劑量：Amiodarone 600 毫克持續(xù)靜注 6小時(或每分鐘 1 毫克)。一天內(nèi) (

12、24 小時) 總累積劑量(包括在心臟停止時使用的部份)不應(yīng)超過 2.2 克。 以初次 100 焦耳之單相同步性電擊治療 (使用短效性之麻醉)對於治療無效之多形性心室頻脈，可積極嘗試用以降低心肌缺氧或交感神經(jīng)興奮的治療，例如乙型阻斷劑、主動脈內(nèi)氣球幫浦、甚至於緊急心導(dǎo)管介入性治療或冠狀動脈繞道手術(shù)積極矯正低血鉀或低血鎂的情況若心率低於每分鐘六十下或合併有 QT 段延長，以暫時性心臟節(jié)律器將心率拉高,做完心導(dǎo)管檢查…(2),病人

13、右手注射heparin的地方出現(xiàn)皮下血腫，局部腫脹並抱怨手指麻痛感，應(yīng)如何處理？,5PPale PainParesthesiaParalysisPulseless 停藥驗血(aPTT, PLT)必要時找外科進行debridement,Heparin induced thrombocytopenia,Early onset: 5-10 days, PLT drop > 50%Delayed onsetThromb

14、osis: both vein and arterySkin necrosis at injection siteStop all heparin!Alternative anti-coagulation,做完心導(dǎo)管檢查…(3),病人呼吸喘至35/min，，原本使用O2 N/C 3L/min pulse oximeter可以維持95%，現(xiàn)在逐漸降到90%，並且意識開始不清楚ABG7.255/45/55/16/88%Cr 4.

15、9U/O 1000ml/day yesterday, 今天白天4小時150ml (體重75kg）緊急插管使用呼吸器後CXR如下,問題,為什麼做完心導(dǎo)管支架置放病人肺水腫仍惡化？如何處理？,心臟功能可能並未改善顯影劑造成腎衰竭利尿劑（加上白蛋白）注意血行動力穩(wěn)定無改善考慮洗腎,Contrast induced nephropathy,Generally reversibleTubular necrosisRisk fa

16、ctorsChronic renal failureHeart failureUnstable hemodynamic stabilityMostly non-oliguricDiagnosis by clinical and exclusion of other causes of acute kidney injuryPreventionNon-ionic agent (iso-osmlar or low osmola

17、r)Hydration in normal renal function patientsAcetylcystein + hydration in CKD,病人終於要出院了…,藥物副作用Anti-platelet: bleedingBeta-blocker: bradycardia, hypotensionACEI/ARB: hypotensionDiuretics: hypotension, electrolytes im

18、balance (high Na, low K)Control sugarWeight reduction and exerciseControl hyperlipidemiaRegular OPD f/u,休息一下,,Case 2,58 y/o 張?zhí)珱]有過去病史因為上腹部悶漲，右上腹輕微壓痛約一天，來到急診求診沒有發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、解黑便等情形急診TPR 36.7/120/25, BP 110/70急診PE：除Abd

19、 RUQ mild tenderness外，其他皆正常急診抽血WBC 14400，seg 62%, lym 31%，Hb 16.1，PLT 260K，AST 59，ALT 74，Bili(T) 3.0，ALK-P 67，腎功能正常因疑似肝炎入住胃腸科一般病房,CXR,Case 2,住院後病人開始覺得頭暈，呼吸時胸悶，沒有胸痛、咳嗽TPR 36.3/130/30，BP 80/50，意識清醒偏躁動，兩側(cè)胸部呼吸音正常，心音正常，右上

20、腹仍輕微壓痛，腸蠕動音正常，四肢活動正常，無水腫，指端冰冷蒼白,Question 1,針對病人目前的病況，可以先進行哪些護理照護？,給予氧氣給予靜脈點滴輸注內(nèi)容驗血糖重複量血壓時間間隔,Question 2,病人目前最大問題是什麼？可能診斷？值班醫(yī)師是R1很菜，你會建議什麼進一步處置？,休克敗血性心因性低血容性重分佈性（過敏性）Central CVC, check CVP25cmH2OABG: 7.283/31.

21、9/70.6/15.2 /92% (FiO2 100%)Call for help (CR),CR來了…,CR說：病人休克，所以先上dopamine，CVP很高，不必再給NS challenge，O2 mask 50%再抽ABG，on critical，轉(zhuǎn)ICU可能是心因性休克，預(yù)排心臟超音波檢查EKG：sinus tachycardia腹部問題:腹部超音波正常，無膽管擴張現(xiàn)象,轉(zhuǎn)ICU…,心臟超音波

22、 1. Dilated RA and RV with LV compression 2. Adequate LV systolic performance (EF 57%) with D shape diastolic compression as severe pulmonary hypertension 3. Severe TR and mild PR建議胸部電腦斷層檢查D-dimer > 10000,Chest

23、CT,Question 3,D-dimer用於診斷肺栓塞之敏感性與特異性？,Sensitivity 50-95％不同實驗作法Specificity 40-68%不同實驗作法D-dimer < 500 (本院): 排除??！,Question 4,診斷肺栓塞有哪些影像工具？為什麼選擇電腦斷層？,Angiography:gold standard判讀誤差V/Q scan: 診斷率15-86%需臨床輔助；耗時Lower

24、 extremity ultrasound: 輔助性診斷deep vein thrombosisMRA: motion artifactCardiac ultrasoundRV dilatationRV dysfunctionTricuspid regurgitation,Question 4-1,Pulmonary embolism典型心電圖變化？,Sinus tachycardiaMost common!S1Q3T

25、3Massive PE and cor pulmonaleNew onset RBBBMassive PE and cor pulmonale,S1Q3T3,RBBB,In MICU…,病人做完CT回來持續(xù)低血壓，肢端與嘴唇發(fā)紺，極度躁動緊急插管血壓持續(xù)偏低、血氧偏低確診massive pulmonary embolism with right ventricular failure and cardiogenic shoc

26、k,Question 5,如何處理右心衰竭引起之休克？與左心衰竭有何不同？,強心劑：dopamine, dobutamineFluid resuscitation增加左心preload一般左心充血性心衰竭應(yīng)使用利尿劑減少fluid overload,Question 6,有效治療為何？如何選擇？,Thrombolytic therapyStreptokinase, tPAEmbolectomySurgicalCathe

27、ter兩者誰優(yōu)先沒有定論,In MICU…,緊急照會心臟內(nèi)科，建議使用tPA infusion緊急照會心臟外科開刀評估轉(zhuǎn)至外科ICU術(shù)後低血壓、呼吸器脫離困難、使用ECMO最終穩(wěn)定出院、門診追蹤,Question 7,長期治療為何？如何衛(wèi)教病人？如何避免再發(fā)？,Heparin + warfarin then warfarin alone明顯risk factor造成並可避免，治療3個月無明顯risk factors或再

28、發(fā)，治療至少3個月再評估是否繼續(xù)IVC filter for DVT if anticoagulation contraindicated注意出血情形、避免受傷、如接受侵入性檢查或開刀要告知使用抗凝血藥物找出risk factors,Risk factors,ImmobilizationSurgery within the last three monthsStroke, paresis, paralysisCentra

29、l venous instrumentation within the last three monthsMalignancyChronic heart diseaseAutoimmune diseasesVenous thromboembolismIn womenobesity (BMI ≥29 kg/m2)Heavy cigarette smoking (>25 cigarettes per day)Hyper