心血管系統(tǒng)診斷

1、胸 痛,Zun Yi Medical University,定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,Zun Yi Medical University,,,3,急性胸痛,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。

2、有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。,,國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源

3、性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,Zun Yi Medical University,急性胸痛的誤診,5,反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、

4、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。,,6,胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性,7,,,病因與發(fā)病機(jī)制,胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化道疾病縱隔疾病,急性皮炎 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤,冠心病(心絞痛、心梗) 心肌病急性心包炎 胸主動(dòng)脈瘤(夾層) 肺梗死,胸膜炎 胸膜腫瘤

5、 氣胸血胸 肺癌,食道裂孔疝 食管炎 膈下膿腫,縱隔腫瘤 縱隔氣腫,,,,,,9,,肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,胸痛的發(fā)病機(jī)制,與即刻疼痛有關(guān),K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,10,胸痛的發(fā)病機(jī)制,,,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神

6、經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。,,臨床特點(diǎn),,1.發(fā)病年齡2.胸痛部位3.胸痛性質(zhì)4.疼痛持續(xù)時(shí)間5.影響疼痛因素,發(fā)病年齡 青壯年40歲以上患者,胸痛部位胸壁胸骨后、心前區(qū)、劍突下胸背部右下胸,胸痛性質(zhì)燒灼樣痛隱痛刺痛撕裂樣痛悶痛絞榨樣痛,持續(xù)時(shí)間

7、持續(xù)性時(shí)間短暫,影響因素誘因加重因素緩解因素,,,,心絞痛,,,心絞痛累及部位,Cardiology Division,,,,,,冠 心 病,,,,性 質(zhì),壓榨感絞榨感緊縮感燒灼感窒息感漲破感鈍痛，氣短,,,,誘發(fā)和加重因素,活動(dòng)步行寒冷飽食過度激動(dòng)或驚嚇吸煙,,,疼痛緩解,休息硝酸甘油,23,其他高危胸痛患者 1，急性主動(dòng)脈夾層 Acute aortic dissection

8、 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1% 。,24,主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇 痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。,25,主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至

9、髂動(dòng)脈,主動(dòng)脈夾層的DSCT成像,,,26,PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),27,急性肺栓塞,突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克 以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈

10、刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。,28,3、肥厚性心肌病,常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。,29,4、心肌炎,急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，

11、不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。,30,5、二尖瓣脫垂,胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無 效，平臥位可緩解，某些病人服普 萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。,31,呼吸系統(tǒng)疾病： 胸膜炎與胸膜痛,纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎 最明顯，呈刺痛或撕

12、裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近 ，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。,32,自發(fā)性氣胸,突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難 及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,33,縱隔氣腫,多并發(fā)于自發(fā)

13、性氣胸，但也可以由于外 傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。,34,肺 炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。,35,食管疾病,急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨

14、后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,36,腹部臟器疾病,潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí) 也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；,37,腹部

15、臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎,膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。,38,胸壁病變,1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇

16、痛或灼痛。,39,胸壁病變,3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 4.流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。,40,胸壁病變,5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可

17、逐漸消失。,41,精神性胸痛 功能性胸痛,?在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。?表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；?需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在；,,,伴隨癥狀,1. 咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱 2. 呼吸困難 3. 咳血 4. 蒼白、大汗、血壓下降或休克 5. 吞咽困難,43,,[問診要點(diǎn)]遇有胸痛病人應(yīng)注意其 : 1．一般資料包括發(fā)病年齡、

18、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。3．伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。,45,體格檢查,胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；,46,2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、

19、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；,體格檢查,47,3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。,體格檢查,48,4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,體格檢查,49,輔助檢查,X線胸片

20、 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟多層CT（MCT）,經(jīng) 典 病 例,X X，男，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生胸痛，休息4－5分鐘即可緩解，近來發(fā)作頻繁。有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。體查：BP180/100mmHg 無明顯心臟陽性體征。診斷？還需做哪些檢查？體會(huì)？,,請(qǐng)比

21、較心絞痛與心肌梗死胸痛的區(qū)別？,,心 悸palpitation,,Zun Yi Medical University,定義：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,,,,病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)癥,臨床特點(diǎn)及診斷,,,,,,心 悸,非心律失 常,非心律失常,57,特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間短，一般影響正常活動(dòng)

22、劇烈運(yùn)動(dòng)精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）,一、心臟搏動(dòng)增強(qiáng),生理性——健康人,58,各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。心室肥大高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等——左心室肥大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾?。杭卓骸⒇氀?、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等,病理性,心 律 失 常,早

23、 搏,心動(dòng)過速,心動(dòng)過緩,,心 律 失 常,60,正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,正常成人安靜時(shí)60～100次/分，律齊,竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束 →左、右束支→浦肯野纖維網(wǎng),心律失常,心動(dòng)過速 Tachycardia心動(dòng)過緩 Bradycardia其他：早搏 premature beat 、房顫 atrial fibrillation 、房撲 atrial flitter,心 動(dòng) 過 速,,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 頻率70～130次

24、/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止,,鑒別要點(diǎn),心 動(dòng) 過 速,,心 房 撲 動(dòng)心率多在250～350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整,,心 房 顫 動(dòng) 心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波不增寬,,室性心動(dòng)過速 頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒鐘,心 動(dòng) 過 速,,心 房 撲 動(dòng)心率多在250～350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室比例下傳，心室

25、節(jié)律規(guī)整,,心 房 顫 動(dòng) 心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波不增寬,,室性心動(dòng)過速 頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒鐘,竇性心動(dòng)過速,房性心動(dòng)過速,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,心 房 撲 動(dòng),心 房 顫 動(dòng),室性心動(dòng)過速,心 動(dòng) 過 緩,,心 動(dòng) 過 緩,竇性心動(dòng)過緩,三度房室阻滯,心臟早搏,,,,,,,1,心電圖可明確早搏期前收

26、縮是房性、交界性、室性,,,,,,,,,,2,根據(jù)病史、胸片和超聲心動(dòng)圖可明確是否有器質(zhì)性心臟病,,,,,,,3,評(píng)價(jià)心功能,,,室 性 早 搏,心臟神經(jīng)癥,自主神經(jīng)功能紊亂非器質(zhì)性病變；多見于青年女性；多有其他癥狀B－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)癥與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。進(jìn)行普萘洛爾試驗(yàn)可以鑒別，

27、β-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?,,,,發(fā)生機(jī)制,機(jī)制不明發(fā)生基礎(chǔ)：心臟活動(dòng)過度心動(dòng)過速：心室充盈不足早搏：在一個(gè)較長(zhǎng)代償間期之后的搏動(dòng)強(qiáng)而有力常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。,伴隨癥狀,心前區(qū)疼痛:冠心病(心絞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心神經(jīng)官能癥發(fā)熱:急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。暈厥或抽搐:高度房室傳

28、導(dǎo)阻滯、室顫、室速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；貧血:急性失血性貧血、慢性貧血；呼吸困難:心衰、心肌梗死、心肌炎；消瘦及出汗:甲亢；,問診要點(diǎn),發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐等有無心臟病史、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等有無煙酒、咖啡、濃茶史，有無精神刺激史,81,1、易患因素：年齡 兒童、老年人——心臟病多見 中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因 心臟病、內(nèi)分

29、泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史 感染、發(fā)燒 藥物 驚嚇、精神刺激 酗酒、嗜好濃茶或咖啡,問診要點(diǎn),82,3、發(fā)作特點(diǎn) 突然發(fā)生：心動(dòng)過速 逐步發(fā)生：心功能不全 偶爾的：早搏 經(jīng)常的：心臟病 一過性：急性感染 持續(xù)性：慢性病 靜息狀態(tài)下發(fā)作:心衰、房顫、貧血、甲狀腺毒癥正常心律：焦慮狀態(tài)、更年期婦女節(jié)律整齊:竇性心動(dòng)過速(100~140bpm

30、)、房撲(150bpm)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(＞160bpm)節(jié)律不齊：期前收縮、房顫,83,4、與運(yùn)動(dòng)關(guān)系運(yùn)動(dòng)后加重——器質(zhì)性心臟病休息時(shí)重——神經(jīng)失調(diào)與運(yùn)動(dòng)休息無關(guān)——嚴(yán)重心臟病,典型病例,X X，女，47歲，因“發(fā)作性心悸、多汗易怒3年，加重伴下肢腫1周”入院。體重下降明顯。7年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2年前停經(jīng)。查體：無明顯陽性體征。還要哪些依據(jù)？診斷意象？體會(huì)？,心悸的診斷思維流程,,,,,,,,,詢問病史體格

31、檢查,,,明確有無心率失常明確心率失常性質(zhì),確定有無器質(zhì)性心臟病,流程圖,發(fā) 紺cyanosis,是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。唇、鼻、面頰及甲床處明顯。 這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。,定 義,發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對(duì)量增加所致。,發(fā)生機(jī)制,正常血液中含血紅蛋白為150g／l，能攜帶200vol／l的氧，此時(shí)

32、SPO2100％。正常動(dòng)脈血，SPO2為96％(19vol／dl)，還原HB 6-7.5g/L。當(dāng)毛細(xì)血管血液中的還原Hb>50g/L時(shí)導(dǎo)致發(fā)紺。,發(fā)生機(jī)制,PO2高（肺泡）1、 Hb + O2 HbO2（暗紅色） PO2低（組織）（鮮紅色） Cap中Hb≥50g/L 發(fā)紺 缺氧

33、 缺氧 發(fā)紺2、高鐵血紅蛋白 深棕色 硫化血紅蛋白 藍(lán)褐色,,,1、毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。 2、血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現(xiàn)紫紺。,發(fā) 生 機(jī) 制,病因與臨床表現(xiàn),發(fā)紺分為兩大類

34、：1．血液中還原血紅蛋白增多 2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物,病因與臨床表現(xiàn),1. 血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）：(1) 中心性發(fā)紺(2) 周圍性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)紺,(1)中心性發(fā)紺：,由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起。肺性紫紺心性紫紺,原因：肺通氣、肺換氣、彌散功能障礙,(1)肺性紫紺,(２)心性發(fā)紺,原因：異常通道分流，分流量超過心輸出量1/3即可出現(xiàn)發(fā)紺◇Ｆallot四聯(lián)征 ：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔

35、缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室壁肥厚,,發(fā)紺的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜(包括舌及口腔粘膜)與軀干的皮膚，但皮膚溫暖，伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。,病因與臨床表現(xiàn),1. 血液中還原血紅蛋白增多：(1) 中心性發(fā)紺(2) 周圍性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)紺,(2) 周圍性發(fā)紺,周圍循環(huán)血流障礙、血管收縮所致 分類：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細(xì)血管收縮,,發(fā)紺特點(diǎn)是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些

36、部位的皮膚溫度低、發(fā)涼。特點(diǎn)：肢體末梢與下垂部位發(fā)紺（肢端、耳垂、顏面），皮膚發(fā)涼，按摩或加溫后紫紺消失。見于：右心衰竭、休克、周圍血管病暴露于寒冷中。,病因與臨床表現(xiàn),1. 血液中還原血紅蛋白增多：(1) 中心性發(fā)紺(2) 周圍性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)紺,(3)混合性發(fā)紺,中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存 見于慢性心力衷竭： 肺淤血時(shí) ?肺內(nèi)氧合不足 體循環(huán)淤血時(shí)?周圍循環(huán)血流緩慢,病因與臨床表現(xiàn),發(fā)紺

37、分為兩大類：1．血液中還原血紅蛋白增多 2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物,2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥,高鐵血紅蛋白血癥,常見于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致發(fā)紺，當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g／L(3g／dl)時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。特點(diǎn)：發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，發(fā)紺方可消退。由于

38、大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜面引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。先天性：自幼即有發(fā)紺，而無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因，有家族史，身體一般狀況較好。,Zun Yi Medical University,硫化血紅蛋白血癥,服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g／L(0.5g／dl)即可發(fā)生發(fā)紺。但一般認(rèn)為本病患者須同時(shí)有便秘或服用含硫藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。發(fā)紺的特點(diǎn)

39、是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月以上，血液呈藍(lán)褐色。,Zun Yi Medical University,伴隨癥狀伴呼吸困難：重癥心肺疾病、急性呼吸道阻塞、大量氣胸伴杵狀指（趾）：病程長(zhǎng)，先天性心臟病及慢性肺部疾病 伴意識(shí)障礙 ：藥物中毒、休克、急性肺部感染,問診要點(diǎn) 發(fā)病年齡與性別發(fā)紺部位及特點(diǎn)，用以判斷發(fā)紺的類型。如為周圍性，則須詢問有無心臟和肺部疾病癥狀發(fā)病誘因及病程 急性起病又無心肺疾病表現(xiàn)的發(fā)紺，須詢問有無攝入