心血管系統(tǒng)疾病

1、心血管系統(tǒng)疾病,,心血管系統(tǒng)疾病是對(duì)人類健康和生命威脅最大的一組疾病。2001年世界死于心血管疾病者為1550萬人，占總死亡人數(shù)的1/4。在歐美等一些發(fā)達(dá)國家，心血管系統(tǒng)疾病的死亡率居總死亡率的第一位。近年來我國由于傳染病逐漸被控制，飲食結(jié)構(gòu)的變化以及人均壽命的延長，心血管疾病由其是高血壓、腦卒中的死亡率已由第二位上升為第一位。心血管疾病種類繁多，本章主要敘述其常見而重要的疾病。,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化,（atherosclerosi

2、s, AS）,,AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。以動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣硬化斑塊為特征。AS是心血管系統(tǒng)嚴(yán)重危害人類健康的常見病。AS多見于中老年人，以40～49歲發(fā)展最快，但這并不意味AS是從中老年以后才開始形成。AS最早見于幼兒期，10～20年輕人的發(fā)生率可達(dá)13.3%，因此可以說，幾乎所有的人都回產(chǎn)生某種程度的AS。只不過是有人還沒有發(fā)展到足以表現(xiàn)出臨床癥狀而已。,一、病因和發(fā)病機(jī)制：,（一）致病因素：引起AS的

3、主要危險(xiǎn)因素： 1、高脂血癥概念：指血漿總膽固醇水平（TC）和/或甘油三酯（TG）水平的異常增高。血總膽固醇含量在265mg/dl以上的人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的機(jī)率比血膽固醇含量低于200mg/dl者高出5倍。AS嚴(yán)重程度是伴隨著血脂水平的升高而加重。證明高脂血癥與AS的發(fā)病有關(guān)。,血漿脂質(zhì)幾乎總是以血脂蛋白的形式出現(xiàn)，高脂血癥也可是高脂蛋白血癥。根據(jù)脂蛋白的大小分為：,低密度脂蛋白或低密度脂蛋白膽固醇（LDL

4、） 與AS的發(fā)生呈正相關(guān)極低密度脂蛋白（VLDL） 關(guān)系，三者中以LDL 乳糜微粒（CM） 與AS多發(fā)病的關(guān)系

5、 最密切。因?yàn)長DL分 子較小，內(nèi)含膽固醇 的比例最高，化學(xué)

6、結(jié) 構(gòu)較不穩(wěn)定，易于析 出膽固醇。后二者的

7、 殘?bào)w可轉(zhuǎn)化為LDL。 高密度脂蛋白或高密度脂蛋白膽固醇 （HDL） 抑制粥樣硬化，具有 保護(hù)動(dòng)脈的作用。 [因?yàn)槠淠芑罨?/p>

8、卵磷酯—膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT），使游離膽固醇酯化，移入HDL的核心部分，再輸送回肝臟。所以HDL有清除血漿及外周細(xì)胞中多余膽固醇的作用],,,進(jìn)一步研究顯示：不同脂蛋白在AS發(fā)病中的不同作用主要與各自的載脂蛋白有關(guān)系。 LDL apoB-48 VLDL 促使LDL在血管壁滯留，促進(jìn)AS的發(fā)生。 CM

9、 apoB-100 HDL 　apoA-Ⅰ 　　 激活LCAT，在膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)揮 作用。,,,,,,,另外證實(shí)，脂蛋白（α）[Lp（α）]在血漿中的濃度與AS的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系；在尸檢的AS病灶中有Lp（α）沉積。

10、 浸入內(nèi)膜基質(zhì)后，被氧化修飾，并與巨噬細(xì)胞表面 清道夫 受體結(jié)合，促進(jìn)巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞高Lp（α）血癥引發(fā)AS的原因 干擾纖維蛋白溶酶的生成及發(fā)揮其作用，延緩血栓溶

11、 解。,,,綜上所述：目前認(rèn)為LDL，TG，VLDL和apoB的異常升高與HDL，apoA-Ⅰ的降低同時(shí)存在，是一種高危險(xiǎn)性血脂蛋白綜合征。對(duì)AS的發(fā)生發(fā)展具有極為重要的意義。而LP（α）的增加是AS病因?qū)W中一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 所以，高脂血癥被認(rèn)為是AS的主要危險(xiǎn)因素。,2，高血壓：高血壓與AS雖各自為獨(dú)立疾病，但前者能促進(jìn)后者提早發(fā)生并加重其病變程度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓病人的冠狀

12、動(dòng)脈粥樣硬化的患病率比正常血壓者高4倍。AS病變好發(fā)于大動(dòng)脈的分支部，血管分叉口處，與高血壓時(shí)受血流沖擊較大的部位一致。 血管內(nèi)皮損傷，通透性 血壓 使LDL易浸入內(nèi)膜 血流對(duì)血管壁沖擊力

13、 導(dǎo)致血管中膜致密化，使LDL 促進(jìn)AS發(fā)生 運(yùn)出受阻，滯留與內(nèi)膜中,,,,,,,3、吸煙 造成血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷大量吸煙 使血中CO的濃度升高 刺激內(nèi)

14、皮細(xì)胞釋放 生長因子（PDGF ） 誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞 （SMC）向內(nèi)膜移行、增生 參與AS的發(fā)生,,,,,4、某些能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病，如： 肝臟過度合成VLDL糖尿病 胰島素不足，使抑制VLDL分泌的作用減弱 高血糖---甘油三酯增

15、高 高膽固醇血癥腎病綜合征 低蛋白血癥 刺激肝臟直接分泌 LDL和 Lp（α）,,,,,,5、遺傳因素：冠心病的家族性集聚現(xiàn)象已知約有200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝和排泄有影響。某些直接參與脂質(zhì)代謝的基因已被證實(shí)、定位：如apoA-Ⅰ（11q），apoB（

16、2p），這些基因及其產(chǎn)物的變化和飲食因素的相互作用可能是高脂血癥的最常見原因某些原發(fā)性高脂血癥僅由一種基因的突變引起，例如LDL受體的基因突變可引起家族性高膽固醇血癥。 上述提示AS與遺傳因素有一定的關(guān)系,6、其他因素年齡：AS的檢出率和病變程度均隨年齡增加而增加。性別： HDL>男性 絕經(jīng)期前

17、 AS發(fā)病率低于同年齡組男性女性 LDL<男性 絕經(jīng)期后 HDL、LDL與男性無差異，AS發(fā)病率無差異病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《?，特別是巨細(xì)胞病毒有促進(jìn)AS發(fā)生

18、 的作用體重超重或肥胖,,,,,,,（二）發(fā)病機(jī)制,關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制的學(xué)說很多，如脂源性學(xué)說，致突變學(xué)說，損傷應(yīng)答學(xué)說，受體缺失學(xué)說等，但其中任何一種學(xué)說均不能單獨(dú)地，全面地解釋AS多發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)在我們將有關(guān)的發(fā)病機(jī)制歸納如下：,1. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用 慢性的或反復(fù)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，是損傷應(yīng)答學(xué)說的基礎(chǔ)。高脂血癥▲

19、 細(xì)胞間隙增寬，通透性增加，高血壓▲ 脂蛋白易于沉積在內(nèi)膜 吸煙免疫復(fù)合物沉積 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 分泌幾種粘附因子，使單核巨毒素

20、 噬細(xì)胞，血小板粘附增加病毒 缺氧 產(chǎn)生多種生長因子，促進(jìn)平滑

21、 肌細(xì)胞增生，分泌基質(zhì),,,,,,2、脂質(zhì)的作用：,慢性高脂血癥，特別是高膽固醇血癥，可以直接引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。 內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞

22、 氧自由基脂蛋白通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞 OX-LDL聚集在內(nèi)皮細(xì)胞下之內(nèi)膜 氧化修飾  與單核巨噬 對(duì)單核細(xì)胞、平滑 通過內(nèi)皮細(xì)胞 刺激各種 細(xì)胞毒作用細(xì)胞的清道 肌細(xì)胞具有較強(qiáng)的 粘附因子增加對(duì) 生長因子

23、 使泡沫細(xì)胞夫受體結(jié)合 趨化作用 單核細(xì)胞的粘附 和細(xì)胞因 壞死崩解與 子的產(chǎn)生 載脂蛋白共形成泡沫細(xì)胞

24、 同形成粥樣 物質(zhì),,,,,,,,,,,3、單核/巨噬

25、細(xì)胞的作用,血循環(huán)中的單核細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子作用下，粘附其表面，在OX-LDL趨化作用下，移入內(nèi)皮下，并被激活，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 IL-1,TNF,化學(xué)趨化因子，

26、促進(jìn)白細(xì) 胞粘附并進(jìn)入AS病灶內(nèi) 產(chǎn)生多種生物 產(chǎn)生活性氧，促使病灶內(nèi)的LDL氧化

27、 活性物質(zhì)參與 AS病變的形成 產(chǎn)生生長因子 促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生,,,,,,4、平滑肌增殖的作用,OX-LDL，附著于損傷內(nèi)皮細(xì)胞上的血小板，單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞 血小板源性生長因子（PDGF）纖維母細(xì)胞源性生長因子（FGF）轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-α）

28、 通過其表面LDL受體，結(jié) 合攝取LDL 泡沫細(xì)胞血管壁中膜平滑肌細(xì)胞增生 平滑肌細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)換 參與病變形成

29、并經(jīng)內(nèi)彈力膜窗孔遷入內(nèi)皮 （收縮型轉(zhuǎn)換成合成型） 合成大量膠原蛋白，下間隙 彈性蛋白，糖蛋白

30、 使病變內(nèi)膜增厚、 變硬，促進(jìn)病變進(jìn)展,,,,,,,,綜上所述，AS病變的形成是一個(gè)復(fù)雜過程，異常血脂是AS的起始性變化，內(nèi)皮細(xì)胞損傷是AS病變的基礎(chǔ)。單核細(xì)胞粘附是A

31、S的早期病變，而巨噬細(xì)胞和平滑肌增殖參與AS進(jìn)展期病變的形成。另外尚有眾多的生物性因子，免疫反應(yīng)參與，新近研究表明，由氧自由基及OX-LDL等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡亦發(fā)生于AS的全過程。,二、病理變化,病變主要累及彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈及其一級(jí)分支）和彈力肌型動(dòng)脈（如冠狀動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈） 好發(fā)部位：動(dòng)脈分叉處，動(dòng)脈分支開口處，血管彎曲的凸面（一）基本病變 1．脂紋：是AS的早期病變 此期是一種可逆性變化，最早可出現(xiàn)于兒童期

32、。,2．纖維斑塊,由脂紋進(jìn)一步發(fā)展演變來肉眼：隆起于內(nèi)膜表面，瓷白色，似凝固的白蠟燭油樣不規(guī)則形斑塊,玻璃樣變性的膠原纖維鏡下：斑塊表面為一層致密的纖維帽 增生的平滑肌細(xì)胞 少量彈力纖維

33、 蛋白聚糖 纖維帽下具不等量泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì) 及炎細(xì)胞。,,,3．粥樣斑塊 亦叫粥瘤（atheroma）,脂質(zhì)釋放，形成富含OX-LDL的細(xì)胞毒性作用 泡沫 膽固醇酯的脂質(zhì)池 呈黃色內(nèi)皮細(xì)胞，SMC產(chǎn)生氧自由基 細(xì)胞

34、 粘稠的粥 釋放溶酶體酶使斑塊 樣物質(zhì) 中細(xì)胞進(jìn)一步壞死崩解

35、 使纖維斑塊逐漸演變?yōu)橹鄻影邏K。粥樣斑塊是AS典型病變。,,,,,,4．繼發(fā)性病變,斑塊內(nèi)出血斑塊破裂形成粥樣潰瘍血栓形成鈣化甚至骨化動(dòng)脈瘤形成組織器官缺血性改變,（二）主要?jiǎng)用}的病變（重要器官的病變）,1.主動(dòng)脈粥樣硬化：病變多發(fā)生于主動(dòng)脈后壁及其分支開口處。腹主動(dòng)脈病變最重，其次是胸主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈最輕。腹主動(dòng)脈瘤—破裂致命性大出血2.頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈

36、粥樣硬化常見于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，基底動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。腦萎縮，腦梗死，腦出血3.腎動(dòng)脈粥樣硬化常累及腎動(dòng)脈主干近側(cè)端及開口處頑固性腎血管性高血壓腎梗死，多個(gè)凹陷形瘢痕形成，AS性固縮腎,,4.四肢動(dòng)脈粥樣硬化 以下肢動(dòng)脈為重間歇性跛行， 足部干性壞疽5.腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸出血性梗死,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基本病變也為粥樣斑塊形成。粥樣斑塊多位于血管的心壁側(cè)，散在，呈節(jié)段性分布，在橫切面上，粥樣斑塊多呈新

37、月形，使官腔偏心性狹窄,根據(jù)狹窄程度，可將病變分為4級(jí) 口徑縮小76% Ⅳ級(jí),,6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)部位以左冠狀動(dòng)脈前降支為最高，其余依次為右主干，左主干或左旋支，后降支,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,Coronary atherosclerotic heart disease,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦侵敢蚬跔顒?dòng)脈AS,管腔狹窄，致心肌缺血，而引起的心臟病。所以也稱缺血性心臟病。

38、診斷標(biāo)準(zhǔn)： A 當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊引起管腔狹窄>50% B 有臨床癥狀 C 有心電圖、放射性核素心肌顯影或病理證實(shí) 有心肌缺血者,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變分布特點(diǎn),左冠狀動(dòng)脈多于右側(cè)大支多于小支最常見部位：左冠狀動(dòng)脈前降支 左室前壁、心尖部、室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭肌壞

39、死（50%）其次：右冠狀動(dòng)脈主干 左室后壁、室間隔后1/3及右心室、竇房結(jié)（25~30%）再次：左旋支 左室側(cè)壁、膈面、左房及房室結(jié)（15~20%）,,,,臨床表現(xiàn)類型,1．心絞痛（angina pectoris）是常見的臨床綜合癥是由于心肌對(duì)氧需求量和冠狀動(dòng)脈血流的供應(yīng)量相對(duì)失去平衡而引起心肌急劇的短暫的缺血、缺氧臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可放射到左肩，左上肢，持續(xù)幾分鐘，常因勞累而加重，休息、服藥后

40、可緩解,放射性疼痛原因心肌缺氧 心肌內(nèi)代謝不全酸性產(chǎn)物 刺激心臟局部 或多肽類物質(zhì)堆積 經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié) 產(chǎn)生痛覺 交感神經(jīng)末梢

41、 大腦相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)分 布皮膚區(qū)產(chǎn)生不適感,,,,,臨床分三型 A 穩(wěn)定型勞累性心絞痛：為輕型心絞痛 一般不發(fā)作，可穩(wěn)定數(shù)月，僅在重體力勞動(dòng)或 情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，心電圖S-T段降低。多有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈狹窄。 狹窄程度為4級(jí)B 惡化性勞累性心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛，但在三個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、疼

42、痛的強(qiáng)度和時(shí)限增加，可在勞動(dòng)時(shí)或休息時(shí)發(fā)作。多在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)性病變（血栓形成）或冠狀動(dòng)脈痙攣。,C 自發(fā)性變異性心絞痛：多無明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作為特點(diǎn)發(fā)作時(shí)心電圖ST段不降，反而升高常因冠狀動(dòng)脈痙攣直至管腔狹窄。,2 心肌梗死（myocardial infarction)由于冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的嚴(yán)重的持續(xù)的缺氧而導(dǎo)致的較大范圍的心肌細(xì)胞的壞死。臨床上劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，休息或藥物不能完全緩解。多發(fā)生于中

43、老年人，男性略多于女性根據(jù)梗死的深度，分兩型。,①心內(nèi)膜下心肌梗死：指梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌嚴(yán)重，彌漫的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，造成冠狀動(dòng)脈最遠(yuǎn)端區(qū)域（心內(nèi)膜下心肌）缺氧，又不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心肌壞死。常表現(xiàn)為廣泛小灶性壞死，不限于某一支冠狀動(dòng)脈的供血范圍。嚴(yán)重者病灶融合，累及整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌壞死，叫環(huán)狀梗死。,②區(qū)域性心肌梗死（透壁性心肌梗死）是常見及典型類型以一支冠狀動(dòng)脈病變突出

44、，并常附加血栓形成或動(dòng)脈痙攣。此型梗死的常見部位與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位一致。大多位于左心室，病灶較大并累及心壁三層組織。 （未累及全層，僅深達(dá)室壁2/3以上，則稱厚層梗死）,心肌梗死的形態(tài)學(xué)變化（動(dòng)態(tài)演變過程）,心肌梗死的生化改變：,心肌缺血30’內(nèi) 梗死區(qū)心肌細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失心肌梗死早期 血、尿中肌紅蛋白增高 （心肌肌紅蛋

45、白逸出）心肌細(xì)胞壞死后 血中谷—草轉(zhuǎn)氨酶增高 谷—丙轉(zhuǎn)氨酶增高 肌酸磷酸激酶增高 （診斷意義） 乳酸脫氫酶增高,合并癥及后果： 急性左心衰竭心臟破裂室壁瘤附壁血栓形成急性心包炎心源性休克心律失常,3．心肌纖維化,由中到重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成心肌纖維長期或反復(fù)加重缺血缺氧

46、的結(jié)果。大體：心臟增大，各心腔擴(kuò)張，肌壁變薄，較硬，心內(nèi)膜增厚，失去光澤，可見附壁血栓，多灶性纖維條塊，甚至透壁性瘢痕。光鏡：心肌纖維廣泛灶性萎縮消失，然后由增生的纖維結(jié)締組織修復(fù)，在心肌內(nèi)形成多數(shù)散在或彌漫性小瘢痕。 此型又稱為慢性缺血性心臟病，臨床上可表現(xiàn)為心力衰竭或心律失常,冠狀動(dòng)脈性猝死,指冠心病患者在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)死亡，較常見原因：多有一支以上冠狀動(dòng)脈中到重度AS性狹窄，部分伴繼發(fā)性血栓形成或斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致廣泛心

47、肌梗死。少數(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變較輕，可能合并冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌缺血或梗死導(dǎo)致生物電的不穩(wěn)定，影響心傳導(dǎo)系統(tǒng)，發(fā)生心律失常，特別是室顫而引發(fā)的心臟衰竭。,第三節(jié) 高血壓病和高血壓性心臟病,hypertension and hypertension cardiopathy,,高血壓是我國最常見的心血管疾病。成年人體循環(huán)動(dòng)脈血呀：收縮壓≥140mmHg 和/或≥90mmHg為高血壓。高血壓分兩類：原發(fā)性：多見，原因不明，以血

48、壓升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性，全身性疾病繼發(fā)性：較少，有明確的原發(fā)性疾病（腎、內(nèi)分泌……），高血壓僅為其癥狀之一，當(dāng)原發(fā)病治愈后，血壓即恢復(fù)正常,一、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因： 有明顯的家族史1．遺傳因素 腎素-血管緊張素系統(tǒng)基因

49、 多種缺陷—血漿血管緊張素原 與血壓調(diào)節(jié)相關(guān) 的基因異常 激素樣物質(zhì) 抑制細(xì)胞膜Na+/K+

50、 ATP酶活性 細(xì)小動(dòng)脈壁SMC收縮增強(qiáng) 腎上腺素能受體密度

51、 血管反應(yīng)性增強(qiáng) 上皮鈉通道蛋白單基因突變— 鈉敏感性 高血壓（Liddle綜合征）,,,,,,,,,,2．飲食因素：日均鈉攝入量高者對(duì)鹽敏感者K+ 和Ca2+攝入不足（鉀

52、能促進(jìn)排鈉，而鈣可減輕鈉的升壓作用）3．職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素：使精神長期處于緊張狀態(tài)的職業(yè) 導(dǎo)致高血壓發(fā)生、發(fā)展應(yīng)激性生活事件，使精神受到劇烈沖擊,,,（二）、發(fā)病機(jī)制：,血容量*,心輸出量,心率和心收縮力,體液因子 縮血管因子 舒

53、血管因子,外周阻力*,神經(jīng)因子 α-受體激素（縮血管因子） β-受體激素（舒血管因子）,局部自動(dòng)調(diào)節(jié)因素,,,,,,,,,,,動(dòng)脈血壓＝,×,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制主要涉及三條相互重疊的途徑,腎排鈉自穩(wěn) 血管緊張素原 大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞功能失調(diào) 功能缺陷

54、 丘腦-垂體-腎上腺 皮質(zhì)下血管中樞收縮 軸活動(dòng) 沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)

55、 腎性 Na+，水 Na+排出 血管緊 醛固酮 交感神經(jīng)節(jié)后纖維 潴留 不足　　 張素Ⅱ　 　　　 　　　

56、　 分泌去甲腎上腺素 血漿和細(xì)胞 保Na+排K+外液 （血容量 ） 全身小動(dòng)脈收縮,攝入鹽過多且鹽敏感人群,遺傳因素,社會(huì)心理應(yīng)激因素,心排出量,外周阻力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

57、,,,,,,,,,,高血壓,,,二、類型和病理變化,（一）緩進(jìn)型高血壓：（良性高血壓）占90%，多見于中老年人，病程長，進(jìn)展緩慢，可達(dá)十幾年以至幾十年。最終常死于心腦病變。病理變化： 1．機(jī)能紊亂期：（早期階段） 全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，但血管無器質(zhì)性病變，血壓波動(dòng)，癥狀顯隱不定,2．動(dòng)脈系統(tǒng)病變期：（第二期）幾乎累及所有的動(dòng)脈，但因動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)類型不同，病變也不同。,（1）細(xì)動(dòng)脈硬化，指中膜僅有1-2層平滑肌細(xì)胞或直徑

58、<1mm的最小動(dòng)脈（腎小球入球小動(dòng)脈，脾中央動(dòng)脈，視網(wǎng)膜動(dòng)脈） 細(xì)動(dòng)脈反復(fù) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血漿蛋白滲入動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞， 痙攣、缺氧 內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大 平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)增多 通透性增強(qiáng) 平滑肌細(xì)胞缺氧凋亡

59、   血管壁為血漿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)代替，結(jié)構(gòu)消失，進(jìn)而玻璃樣變細(xì)動(dòng)脈壁透明變性是高血壓病的最主要的病變特征，具有診斷意義。,,,,,,（2）肌型小動(dòng)脈硬化：（腎小葉間動(dòng)脈，弓形動(dòng)脈和腦的小動(dòng)脈等） 內(nèi)膜膠原纖維，彈力纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂成多層 中膜平滑肌細(xì)胞增生，肥大，伴膠原/彈力纖維增生 血管壁增厚（3）大動(dòng)脈：無明顯病變或伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,,,3．內(nèi)臟病變期： （ 1）

60、心臟：高血壓性心臟病 左心室從向心性肥大 ， 左心室擴(kuò)張、離心性肥大 ， 心功能失代償，心衰。,（2）腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎 鏡下：病變嚴(yán)重區(qū)：腎小球纖維化，玻璃樣變，體積縮小 所屬腎小管萎縮消失 間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤

61、 病變輕微區(qū)：腎小球代償肥大腎小管代償擴(kuò)張,（3）腦： A . 高血壓腦病： 由于高血壓腦血管病變及痙攣，致血壓急劇升高，而引發(fā)以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的征候群。 腦水腫 頭疼，嘔吐，視物不清 缺血 顱壓升高， 抽搐，意識(shí)障礙 腦軟化：多發(fā)而較小的篩網(wǎng)狀病灶 小軟化灶被吸收，由膠質(zhì)瘢痕修復(fù)

62、 大軟化灶常合并腦出血而引起嚴(yán)重后果,,C. 腦出血：（又名中風(fēng)）嚴(yán)重而致命性的并發(fā)癥,常見于基底節(jié)，內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)，腦干,出血區(qū)的腦組織完全被破壞，形成囊腔狀，其內(nèi)充滿壞死的腦組織和血凝塊，,小出血灶 吸收，修復(fù)中等大的出血灶 膠質(zhì)瘢痕包裹形成血腫或液化成囊腔大出血 昏迷，腦疝死亡腦出血可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀（頭痛，嘔吐等）、偏癱及

63、相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀,,,,D .視網(wǎng)膜：中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化,眼底： 早期 血管迂曲，僵硬，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處 靜脈受壓 晚期 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出，出血， 嚴(yán)重者影響視力。視網(wǎng)膜改變一定程度上反映了顱內(nèi)病變的

64、情況。 良性高血壓的主要死亡原因是腦出血，其次是心臟功能衰竭，少數(shù)死于腎功能不全。,,,（二）急進(jìn)型高血壓：亦稱惡性高血壓，占5%以下,常為原發(fā)性，也可由良性高血壓惡化而來。多發(fā)生于青壯年，血壓顯著升高，尤其是舒張壓常>130mmHg，病變發(fā)展迅速，病情險(xiǎn)惡，病程短，常在數(shù)月至一年內(nèi)死亡。死因常為腎功能衰竭。病理變化：特征性病變是壞死性細(xì)動(dòng)脈炎和增生性小動(dòng)脈硬化，主要累及腎臟 鏡下：

65、 動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死， 可見核碎裂和不等量炎細(xì)胞浸潤 壞死性細(xì)動(dòng)脈炎 腎小球毛細(xì)血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死 常并發(fā)微血栓形成，出血，微小梗死,,內(nèi)膜顯著增厚

66、內(nèi)彈力膜分裂 血管壁呈同心圓層狀增厚， 增生性小動(dòng)脈硬化 平滑肌細(xì)胞增生，肥大 狀如洋蔥切面，管腔狹窄 膠原纖維增多,,,,肉眼：腎體積正常，表面平滑，可見散在斑點(diǎn)狀出血和微小梗死灶 常較早出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，血尿和管型尿，迅速發(fā)展為尿毒癥死亡。上述病變也可見于腦，視網(wǎng)膜，可引起視網(wǎng)膜出血，腦組織缺血，水腫（

67、高血壓腦?。?，也可因腦出血死亡。,第四節(jié) 風(fēng)濕病,（Rheumatism）,概念(rheumatism),風(fēng)濕病是一種與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,常累及全身結(jié)締組織,形成以風(fēng)濕性肉芽腫為特征的病變,其急性期稱為風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱是風(fēng)濕病的活動(dòng)期，臨床上除有心臟、關(guān)節(jié)等結(jié)締組織病變的癥狀、體征外，常伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多，血沉加快，血中抗鏈球菌溶血素“O”的滴度增高及心電圖改變。急性期后，可造成輕重程度不等的心瓣膜器質(zhì)

68、性病變，多次、反復(fù)發(fā)作后，可對(duì)心臟帶來嚴(yán)重的后果風(fēng)濕病多發(fā)生在5-15歲兒童（高峰在6-9歲），發(fā)病率在性別上無明顯差別。,病因與發(fā)病機(jī)制：,（一）病因1．與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)：風(fēng)濕病發(fā)病率與鏈球菌性咽喉炎的流行季節(jié)，好發(fā)地區(qū)一致。鏈球菌性咽喉炎有效抗菌治療和預(yù)防感染，風(fēng)濕病的發(fā)病率減少。急性期：絕大多數(shù)風(fēng)濕病患者抗鏈“O”抗鏈球菌激酶滴定度增高。通過對(duì)動(dòng)物進(jìn)行反復(fù)的A組溶血性鏈球菌感染，可復(fù)制出類似風(fēng)濕病的

69、動(dòng)物模型。,,2．機(jī)體抵抗力和反應(yīng)性（免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)）的變化及遺傳易感性在風(fēng)濕病的發(fā)病上是值得重視的內(nèi)因：鏈球菌感染性咽喉炎病人中僅約1-3%發(fā)生風(fēng)濕病。發(fā)病不在鏈球菌感染的極期，而在初次接觸抗原后2-3周，典型病變不在感染的原發(fā)部位，病變性質(zhì)不是化膿性炎而是變態(tài)反應(yīng)性炎，形成肉芽腫（一種細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）?；颊哐袡z出多種抗自身組織的抗體，免疫復(fù)合物增多，B淋巴細(xì)胞和TH增高，TS相對(duì)下降等。同為風(fēng)濕性心肌炎，在兒童