硬脊膜外阻滯

1、1,第二節(jié) 硬脊膜外阻滯,,2,概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運動功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡稱硬膜外阻滯 1、單次法、 2、連續(xù)法：,3,分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會陰部,,4,（一）硬膜外間隙

2、穿刺術(shù)1、體位 ：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點的選擇：根據(jù)手術(shù)部位 取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,,5,各手術(shù)部位穿刺點的選擇及導管方向手術(shù)部位 手術(shù) 穿刺間隙 導管方向頸部 甲狀腺 C4~5或C5~6 頭上肢

3、 上肢各種手術(shù) C7~T1 頭胸壁 乳癌 T2~3 頭 上腹部 胃、肝、膽、脾、胰 T8~9 頭中下腹部 小腸、結(jié)腸

4、 T9~10 頭 乙狀結(jié)腸、回盲部、 T11~12或T12~LI 頭 闌尾腹壁 疝氣 L2~3 頭泌尿系統(tǒng)

5、 腎、腎上腺、輸尿管 T10~11、T11~12 頭 膀胱、前列腺 L2~3 盆腔 子宮 T11~12 + L2~3、L1~2 頭會陰 肛門、會陰、尿道 L3~4 或骶管

6、尾下肢 大、小腿 L2~3或L3~4 頭或尾,,,,6,體表解剖標志：①頸部最大突起的棘突 - C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線 - T3棘突③肩胛角聯(lián)線 - T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點的聯(lián)線 - L4棘突或L3~4間隙 C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復核實,,7,3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法4、硬膜外間隙確定：阻力突

7、然消失、負壓出現(xiàn) 無腦脊液流出（1）阻力突然消失： “落空感” 氣泡壓縮 注氣阻力消失（2）負壓現(xiàn)象：懸滴試驗 玻管法

8、 頸胸段比腰段清楚5、置入導管,,8,（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12 min，持續(xù)1.5 h，（2）穿透彌散力強，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400 mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1） 10~15 min痛覺減退，20~30 min麻醉完全 維持3~4 h（2）一次最大用量為60 mg（3）常

9、用濃度為0.25%~0.33%,,9,3、布比卡因（1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全 可維持麻醉4~7 h（2）常用濃度為0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液時才滿意4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時可達l%,10,EA常用局麻藥 藥物 常用濃度 起效時間 維持時間

10、 （%） （min） （min）利多卡因 1~2 5~12 90布比卡因 0.5~0.75 5~10 240~360丁卡因 0.25~0.33 10~15

11、 180~240羅哌卡因 0.5~0.75 15~20 240~360,,,,11,,注藥方法試驗劑量：第一次給局麻藥時，先給予其中的較小劑量，多為利多卡因3～5ml。意義： 1、判斷是否進入血管 2、判斷是否進入蛛網(wǎng)膜下腔 3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量追加劑量初量維持劑量,12,（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導管

12、方向4、注藥方式5、病人情況,,13,（四）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導管拔出困難或折斷,14,,術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止,15,,3.處理：原則是維持循

13、環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)：(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復,16,,4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調(diào)試驗劑量： 給全量前先注入試驗劑量3～5ml ，觀察5～10min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常的節(jié)段性

14、阻滯，術(shù)中病人躁 動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液,17,,（二）局麻藥毒性反應(yīng)原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導管意外置入血管內(nèi)導管損傷血管，吸收快一次用量超過限量,18,（三）血壓下降：多胸段1. 交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴張 →血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯→心動過緩2. 多于注藥后20 min內(nèi)出現(xiàn)3. 補液擴容，必要時麻黃堿5~l0 mg

15、4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡 →麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大 →術(shù)前適當糾正，酌減藥量,,19,（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹仔細觀察，并作好對呼吸急救準備頸部及上胸部小劑量、低濃度,,20,,（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮,21,術(shù)后并發(fā)癥

16、（一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致 神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,22,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷 促因：病人凝血

17、機制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,23,,4.預后：取決于早期診斷和及時手術(shù)5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時應(yīng)輕柔，切忌反復穿刺 萬一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,24,（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污

18、染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：①潛伏期1~3天或更長②全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多③局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,25,,(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應(yīng)重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺

19、減退、括約肌障礙(4)預后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預防：因治療效果較差，應(yīng)強調(diào)預防為主 麻醉用具、藥品應(yīng)嚴格無菌，遵守無菌操作規(guī)程,26,,（四）脊髓前動脈綜合征：1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域→血供范圍大而血流相對較少→易遭缺血性損害 →迅速引起以運動功能障礙為主的神經(jīng)

20、癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素：①血管原有病變(如糖尿病)②局麻藥中腎上腺素濃度過高③麻醉前休克、麻醉中長時間低血壓,27,,（五）導管拔出困難或折斷： 1.原因：(1)穿刺針割斷：(2)導管質(zhì)地不良：(3)拔出困難(4)置管過深2.處理： 原則是盡可能取出。,28,（五）適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核

21、、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機制障礙 慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者,29,五、骶麻與鞍麻,骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)。是硬膜外阻滯的一種。穿刺失敗率高。鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)。適應(yīng)證和禁忌證： 適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)。 穿刺點感染和骶骨畸形禁忌。,30,六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯,綜合兩種方法的優(yōu)點：

22、蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法： 兩點穿刺法、一點穿刺法,31,Epidural needle （硬膜外穿刺針）,Epidural catheter（硬膜外導管）,32,穿刺部位（ site of puncture),,,33,硬膜外穿刺,34,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,35,硬膜外置管,