2017年4月護理查房

1、老年呼吸科 錢曉云2017年4月,一例肺栓塞伴支氣管哮喘患者的護理查房,第一部分,,,疾病知識介紹,主要內容,（一）基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數，是最常見類型

2、, 即通常所稱肺栓塞。,（一）相關概念,＋,＝,DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)病）,高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復）,高漏診率高誤診率,高病死率（如未及時診治）,（二）PTE流行病學特征,（三）危險因素,繼發(fā)性,年齡與性別、血栓性靜脈炎與靜脈曲張、心肺疾病、創(chuàng)傷、 腫瘤、其他,原發(fā)性,遺傳變異引起,,,,繼發(fā)性危險因素,原發(fā)性危險因素,血栓形成,,,基因-

3、環(huán)境相互作用,V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…,按發(fā)病時間分類,按血栓大小分類,急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內者。慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。,大塊肺栓塞：血栓阻塞區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈，臨床有休克/低血壓表現(xiàn)。微血栓肺栓塞：肌性動脈被彌漫性栓塞的疾病。,（四）分類,,,按五大臨床癥候群分類,01,02,03,04

4、,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上的患者。,肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液。,不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀,（四）分類,05,慢性反復性肺血栓栓塞,（五）病理生理,血流淤滯,血管壁損傷,高凝狀態(tài),肺栓塞病理生理－呼吸生理,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質減少,,,,通氣/血流比值失調,嚴重低氧血

5、癥,,肺栓塞病理生理－血流動力學,,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經體液介質,生物活性物質釋放,TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等,神經受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重心率加快等,,肺動脈高壓加重血管通透性增加,,,（七）肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、

6、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。,,,,,,胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關，呼吸時加重，頻率增快。,呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。,咳嗽：干咳或少痰,咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內發(fā)生。 .,暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。,,1,,2,,3,,4,,6,,驚恐：與胸痛或低氧血癥有關,,5,,低熱：少數患者有38℃以上的發(fā)熱,,

7、7,14,臨床表現(xiàn)—癥狀,心血管體征： 多數存在肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。,呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.,臨床表現(xiàn)—體征,臨床表現(xiàn)—深靜脈血栓形成的表現(xiàn),,,如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,（八）輔助檢查,實驗室檢查,D-二聚體測定, 其敏感性高,特異性低。

8、血氣分析：提示低氧血癥。,心電圖檢查,大多數患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性,影像學檢查,超聲心動圖、胸片、 CT、核磁共振,（九）肺栓塞的治療原則,第二部分,,,案例分析,主要內容,,患者資料,,,,患者，張**，住院號： 0910456，女性，86歲，農民。因“咳嗽咳痰5日”入院。入院時間： 2017-03-14出院時間：2017-04-14現(xiàn)病史：患者5日前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為黃白黏痰，無發(fā)熱、胸悶、氣喘、呼吸困難，

9、在當地醫(yī)院治療病情無明顯好轉，今為進一步診療由門診以“肺部感染”收住入院。既往史：有“冠心病、房顫、支氣管哮喘、骨質疏松、動脈硬化”病史2年。過敏史：有“先鋒霉素”藥物過敏史。家族史：否認家族遺傳性疾病病史。初步診斷：1.肺部感染 2.支氣管哮喘 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能Ⅲ級 4.心律失常 陣發(fā)性房顫 5.骨質疏松癥 6.動脈硬化癥,,入院查體,,睡眠心理,,營養(yǎng)飲食,,,,危險因素,,T 36.5℃,P

10、78次/分,R 16次/分,Bp 126/64mmHg，SPO298%，肺底濕羅音較前逐漸明顯，聞及廣泛哮鳴音。雙下肢見凹陷性水腫。,,咳嗽、咳痰影響睡眠，間斷入睡5-6小時/d，心理狀態(tài)焦慮,,食欲欠佳,,跌倒墜床評分5分，壓瘡評分17分,胱抑素C是一種低分子量蛋白質，可經腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收并完全降解，而腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C的惟一器官，血清胱抑素C濃度主要由腎小球濾過率決定。此外，血清胱抑素C檢測不受年齡、性別、

11、炎癥、飲食、體重以及肝功能變化的影響。由此可見，胱抑素C是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內源性標志物。,地高辛是一種從洋地黃類植物葉子中提取出來的有效的強心苷，是臨床上治療充血性心力衰竭的經典藥物，可以使患者的心肌顯著地收縮、心臟傳導速度降低及心率減慢。地高辛的治療劑量范圍較小，它的毒性反應是臨床治療中常見且嚴重的問題， 為了維持地高辛的治療有效性和避免毒性反應的發(fā)生，檢測其血藥濃度是十分必要的。有助于醫(yī)師及時調整患者的治

12、療劑量，從而獲得最佳的治療效果，同時避免無效治療或有害的中毒劑量。標本采集要求：在每天服藥后6-8小時或再次按計劃給藥前采集。,,,治療方案：1.抗感染：亞胺培南西司他丁鈉+氟康唑聯(lián)合可樂必妥抗感染2.化痰止喘：氨溴索化痰、短效支氣管擴張劑及激素霧化，使用吸入劑信必可都保，口服孟魯司特鈉，輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘，多索茶堿靜滴平喘。3.改善食欲：鹽酸伊托必利片 促進胃腸動力，胰酶腸溶膠囊助消化對癥處理。4.抗凝：低分子量肝素

13、鈣（立邁青）抗凝，泰嘉抗血小板聚集治療，口服班瑞妥，克賽皮下 注射5.維持水電解質平衡：口服氯化鉀緩釋片、蘇麥卡6.控制血糖：口服沙格列汀片，注射胰島素7.營養(yǎng)支持：口服瑞能加強營養(yǎng)支持，4月 7 日，予以鼻飼營養(yǎng)液。8.減輕心臟負擔和下肢水腫：予輸注白蛋白、利尿對癥處理。,治療方案？,患者住院期間存在的護理問題回顧：,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,1.氣體交換受損 與氣道炎癥、氣道阻力增加有關,患者能進行有效呼

14、吸，氣喘癥狀緩解,患者依從性差，吸氧不配合，氣喘癥狀未緩解。,1.保持室內溫濕度適宜2.吸氧，低流量吸氧1-2L/min,向患者及家屬講述吸氧的重要性及必要性，爭取患者的配合。3.遵醫(yī)囑用藥?；颊呤褂梦雱?、霧化吸入、糖皮質激素抗炎平喘，益索平喘，伊諾舒化痰，順爾寧減輕氣道反應，指導患者用藥方法，督促患者按時用藥，觀察用藥效果及藥物的不良反應。4.患者臥床時，床頭抬高，取半臥位5.指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽,護理

15、診斷,護理目標,護理措施,護理評價,2.睡眠形態(tài)紊亂 與夜晚氣喘加劇、咳嗽有關,患者能認識到睡眠紊亂的原因,患者能掌握好時間進行休息,1.建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。2.夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。3.減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。4.配合醫(yī)療，盡量減輕患者咳嗽、氣喘的癥狀。,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,3.焦慮 與疾病發(fā)展，癥狀加重，

16、擔心疾病預后，知識缺乏有關,患者焦慮有所緩解,患者的焦慮逐漸減輕，較前配合治療,1.心理護理：認真傾聽患者的訴說，滿足其合理的需求。2.關心患者，鼓勵患者配合治療。,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,1.電解質紊亂,患者電解質紊亂得到糾正,患者的電解質紊亂得到糾正,1.遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片、蘇麥卡，看服入口。2.病情觀察3.記錄24小時出入量，患者不配合期間，每日測量體重,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,2.活動

17、無耐力 與肺功能逐漸減退有關,患者活動耐力有所提高,患者活動耐力逐漸下降，但患者學會在床上大小便,1.指導患者臥床休息，取舒適體位，減輕機體耗氧量2.練習床上大小便，告知患者勿用力大便，避免增加腹壓，增加下 肢靜脈回流阻力。同時為保持大便通暢，指導不可屏氣用力。 3.為預防便秘，遵醫(yī)囑口服乳果糖。4.患者期間出現(xiàn)過排便困難，遵醫(yī)囑予以開塞露灌腸。,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,3.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與食欲下降，飲

18、食過少有關,患者攝取的營養(yǎng)能滿足機體的需要,患者攝取的營養(yǎng)基本能滿足機體需要,1.鼓勵患者進食，少食多餐，進食高熱量、高維生素、易消化無刺激性的食物。2.遵醫(yī)囑使用幫助消化、改善食欲的藥物。鹽酸伊托必利片促進胃腸動力，胰酶腸溶膠囊助消化對癥處理。3.口腔護理，加強口腔舒適清潔，加強食欲。4.口服營養(yǎng)液瑞能，后期食欲更差時，予以鼻胃管鼻飼營養(yǎng)液,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,1.潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血,患者發(fā)生并發(fā)癥時

19、能及時發(fā)現(xiàn)并處理,患者于3月28日被診斷為肺栓塞，未發(fā)生出血,1.患者予低分子肝素鈣（立邁青、克賽）皮下注射抗凝治 療，護理上正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時間劑量皮下注射低分子肝素 鈣，監(jiān)測凝血功能、療 效及出血先兆，如皮膚發(fā)紫、血管穿刺處出血過多、血尿、咳鮮 紅色痰、牙齦出血、鼻出血、黑便嘔血、頭痛等.各項護理操作 動作輕柔，防止機械性損傷。2.病情觀察。肺栓塞屬危重癥，常發(fā)生猝死。持續(xù)鼻導管吸氧2 L／min，觀察呼吸頻率、節(jié)律、動度及動脈血

20、氣，監(jiān)測血氧飽和度，維持 在98％～100％，注意有無胸悶、氣短、咳血、胸腔積液等呼吸系 統(tǒng)表現(xiàn)?；颊哂栊碾姳O(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征的變化，觀察有 無突發(fā)呼吸困難、胸痛加重、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓的發(fā)生， 警惕栓子脫落。,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,2.皮膚完整性受損 與長期臥床、下肢皮膚水腫有關,患者皮膚完整無破損,患者皮膚完整無破損,1.協(xié)助患者翻身2h/次。2.壓瘡高發(fā)部位，泡沫輔料保護性應用3.注意觀察患者患者皮膚

21、的完整性,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,1.潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸驟停,患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)并處理,患者未發(fā)生呼吸、心跳驟停,加強巡視，嚴格交接班。 掌握心臟驟停的搶救處理流程。如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內

22、插管。（5）迅速準確地配合搶救并做好記錄。,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,1.清理呼吸道無效,患者能及時將痰液咳出,患者能將痰及時咳出，未發(fā)生窒息,1.鼓勵病人有效咳嗽、深呼吸、協(xié)助翻身、拍背。2.遵醫(yī)囑予以霧化吸入.稀釋痰液3.遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應。4.床邊備吸引器，必要時吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。,第三部分,,,護理體會,主要內容,,,,,,,1.肺栓塞的

23、護理？,2.下肢深靜脈血栓的護理？,3.低分子肝素的使用注意事項？,護理體會,護理體會,,,,1,肺栓塞的護理,,,護理體會,,,,2,下肢靜脈血栓的護理,,急性期絕對臥床休息，下肢制動，抬高下肢，高出心臟水平20—30cm。注意保暖，禁忌在下肢按摩和熱 敷，以防栓子脫落觀察患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺,護理要點,測量雙下肢周徑，責任護士分別在髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下10cm處標記，每日在同一部位測量1次，測量結

24、果一致。根據患者下肢的情況選擇合適的彈力襪，不宜過緊，促進靜脈回流。,護理體會,,,,3,低分子肝素的使用,低分子肝素（LM WH）是由肝素裂解和純化后得到的低分子量肝 素（相對分子質量 2000-10000U）組成的混合物 。,與肝素相比 ，LMWH 不需要持續(xù)靜脈滴注 ，經皮下 注射吸收完全 ，生物利用度可達 90 ％ ，半衰期較長 ， 為 3-5h ，血小板減少癥發(fā)生率較低 ，出血不良反 應較少 ，一般不需要檢測凝血指標。,低分

25、子肝素主要用于預防和治療靜脈血栓 、防治心血管疾病 、治 療急性缺血性腦卒中和腎臟疾病血液透析者 。 除血液透析時采取血管內注射給藥外 ，通常采取皮下注射給藥 。,但臨床應用中 ，目前尚無統(tǒng)一的皮下注射標準 。,護理體會,,,,3,低分子肝素的使用,注射部位的皮下出血是低分子肝素常見的副作用 。,通過優(yōu)化皮下注射的操作流程有助于減少皮下出血率及減輕出血面積 ，從而使患者減輕疼痛 、增加 治療的依從性并更加信賴護士 。,目前 ，國內外比較

26、 公認采取垂直進針法并規(guī)律性輪替注射部位 ，推注藥物時間及注射后局部按壓時間方面存在較大 爭議 。 對于皮下出血結果的觀察 ,國內學者多數于注射后 12-24h觀察 ，國外學 者則多于注射后 48h觀察結果 。,另外,大多數研究 的研究對象為心血管內科患者 ，對于骨科 、深靜脈血栓形成 、腎病透析患者則較少研究 。 我國老齡人口 不斷增加 ，老年人血管脆性大 、常合并其他基礎疾病 ，老年患者注射低分子肝素是否有其特殊的注意事項 ，尚需進