急性腎小球腎炎的教學(xué)查房

1、急性腎小球腎炎的病例討論,黃俊,病例介紹,患兒，萬(wàn)飛宇，女，14歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫2天”而入院。無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶，小便外觀正常，無(wú)泡沫，尿量正常。既往體健，患兒家長(zhǎng)代訴患兒10天前有“感冒”病史，經(jīng)口服藥物好轉(zhuǎn)。查體：T36.6℃,P102次/分，R22次/分，BP122/80mmHg,一般情況可，雙眼瞼浮腫，咽部稍紅，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心腹陰性，雙下肢無(wú)水腫。,急性腎小球腎炎,尿常規(guī)（2016-0

2、8-02，我院門診）尿蛋白＋＋，隱血＋，輕度渾濁，鏡檢少許紅細(xì)胞。入院后輔助檢查：血常規(guī)：L：43.1,%(20-40%),余未見(jiàn)異常。大便常規(guī)：正常，胸片：未見(jiàn)異常，泌尿系B超：雙腎，輸尿管，膀胱未見(jiàn)異常。尿微量白蛋白：23mg/l(0-30),乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗體陰性，余正常。CRP:正常，抗O:64.05IU/ml(0-200),RF:2.01IU/ml(0-30),ERS:3mm/h,24小時(shí)尿蛋白定量：139mg/24

3、h,肝腎功能+血脂+電解質(zhì)：總膽固醇：3.04mmol/l,白蛋白：40.4g/l,余未見(jiàn)異常,急性腎小球腎炎,治療：低鹽飲食，臥床休息，測(cè)血壓，抗感染。入院后第五天出現(xiàn)低熱，咽部充血，鼻塞，流鼻涕，考慮：急性上呼吸道感染，加用喜炎平清熱，入院后第八天患兒體溫正常，咽部無(wú)明顯充血，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血+-，鏡檢:紅細(xì)胞陰性，白細(xì)胞陰性。,急性腎小球腎炎概述,感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病（非化膿性）臨床表現(xiàn)：血尿?yàn)橹?，水腫，蛋白尿，

4、高血壓,尿量變化。急性起病：最常見(jiàn)的病因是a組β溶血性鏈球菌感染引起的急性上呼吸道感染 或皮膚感染后的一種免疫復(fù)合型腎小球腎炎發(fā)病季節(jié)春秋兩季常見(jiàn)；發(fā)病年齡：5-10歲多見(jiàn)，〈2歲罕見(jiàn)。性別： 男：女=2：1 大多預(yù)后良好,病因,細(xì)菌：A組溶血性鏈球菌（上呼吸道感染，皮膚感染）病毒：流感病毒，腮腺炎病毒，科薩奇病毒，?？瞬《酒渌赫婢⒖舜误w等,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌感染：抗原抗體免疫反應(yīng)（循環(huán)免疫復(fù)合物IgG和C3沉積）病毒及其

5、他病原體：直接侵襲腎組織,,急性腎小球腎炎,發(fā)病機(jī)制,溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）,,形成CIC或IC,,腎小球局部免疫炎癥反應(yīng),毛細(xì)血管內(nèi)增生,,GBM完整性受損,,GRF↓,,,水、鈉排出↓,,尿少,,血容量↑靜脈壓↑,,間質(zhì)容量↑,,循環(huán)負(fù)荷↑,,,水腫,高血壓,,血尿蛋白尿,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例 ----水腫,最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀多累積眼瞼及顏面、晨

6、 起重，重者波及全身? 下行性? 非凹陷性(區(qū)別于腎綜),,10,,新生兒 <1ml/Kg/h 1-3ml/Kg/h 嬰 兒 <200ml/d 400-500ml/d 幼 兒 <200ml/d 500-600ml/d

7、 學(xué)齡前 <300ml/d 600-800ml/d 學(xué)齡兒 <400ml/d 8001400ml/d,,典型表現(xiàn),少尿 正常尿量,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----高血壓,血壓（mmHg）學(xué)齡前 >120/80

8、學(xué)齡兒 >130/90,,,,高血壓判斷,,12,嚴(yán)重表現(xiàn),嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能不全,13,機(jī)制：水鈉潴留使血容量增多， 　 心臟：心臟擴(kuò)大，心率快　　 肺部：呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸　 肝臟：充血腫大，肝區(qū)疼痛，肝頸征陽(yáng)性　 外周：靜脈壓增高，頸靜脈充盈表現(xiàn)：患兒胸悶不適，煩躁不安,1、嚴(yán)重循環(huán)充血,14,表現(xiàn):頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一

9、過(guò)性失明， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。診斷:血壓超過(guò)140/90mmHg， 伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者。,2、高血壓腦病,15,腎小球?yàn)V過(guò)率下降急性腎功能不全少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂,,,3、急性腎功能不全,,,,,,,16,ASO：10~14d開(kāi)始升高，3~5w高峰， 3~6m恢復(fù),ESR：顯著↑，2~3m恢復(fù)，代表疾病的活動(dòng)性；

10、 增高程度與疾病嚴(yán)重度無(wú)關(guān),C3： 2w內(nèi)↓↓，8w恢復(fù),輔助檢查,17,診斷要點(diǎn),起病1~3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓 尿檢有紅細(xì)胞、管型、尿蛋白 血清C3↓，伴或不伴ASO↑,18,治療原則,本病為自限性疾病，無(wú)特效治療；主要是休息、利尿、降壓等對(duì)癥治療，糾正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留等），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能。,19,嚴(yán)重病例治療,高血壓腦?。?

11、 止驚、降壓（硝普鈉）、脫水減輕腦水腫嚴(yán)重循環(huán)充血： 限制水鈉攝入、利尿、強(qiáng)心 急性腎功能衰竭： 利尿，限制入液量，糾正電解質(zhì)紊亂,急性腎小球腎炎需注意的,休息：急性期絕對(duì)臥床休息兩周，待水腫消退、血壓下降、肉眼血尿消失后，可下床活動(dòng)， 紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正?？缮蠈W(xué)，但需避免體育活動(dòng)。飲食：少