急性腎小球腎炎詳解

1、第十章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,,1.了解小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)。 2.熟悉急性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合 征的病因和發(fā)病機(jī)制。 3.名詞解釋：急性腎小球腎炎、腎病綜合征、少尿、無尿,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,5.掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、治療原則、能對(duì)急

2、性腎小球腎炎患兒開展護(hù)理評(píng)估、提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。 6.掌握原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，治療原則，能對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患兒開展護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。,,學(xué)習(xí)目標(biāo),第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),,,概 述,一.腎臟：位于腹膜

3、后脊柱兩側(cè)，左右各一，形似蠶豆1、大?。耗挲g越小，腎臟相對(duì)越大 新生兒 長(zhǎng)6.0cm，重24g，約為體重的1/125 成人 長(zhǎng)12.0cm，重150g，1/2202、位置：嬰兒——髂嵴以下第4腰椎水平（下極） 2歲以后才達(dá)髂嵴以上 ＜2歲的小兒腹部觸診可捫及腎臟3、外觀：新生兒腎臟表面呈分葉狀，2～4歲時(shí)消失,,（一）解剖特點(diǎn),,,（一）解剖特點(diǎn),,二.輸尿管：

4、 嬰幼兒長(zhǎng)而彎曲、管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育差，易擴(kuò)張受壓、扭曲而導(dǎo)致梗阻，誘發(fā)泌尿道感染。 三.膀胱： 嬰兒膀胱位置相對(duì)較高，尿液充盈后膀胱頂部常位于恥骨聯(lián)合以上，腹部觸診時(shí)容易捫及；隨年齡增長(zhǎng)，逐漸下降至骨盆腔內(nèi)。膀胱容積=(年齡+2)×30ml四.尿道：女嬰：尿道短(新生兒1cm，性成熟期3-5cm）、外口暴露 且接近肛門，易受糞便污染而發(fā)生上行感染 男嬰：包莖,,（二）腎臟

5、的生理特點(diǎn),一.小兒腎功能：胚胎9-12周開始形成尿液；新生兒出生時(shí)腎單位數(shù)量已達(dá)成人水平，但其儲(chǔ)備能力尚不充足，調(diào)節(jié)機(jī)制亦不成熟。1-1.5歲腎功能達(dá)成人水平。二.腎小球?yàn)V過率（GFR)：新生兒出生時(shí)GFR較低，平均僅20ml／（min·1.73m2），生后一周為成人的1/4，3-6個(gè)月為成人的1/2，6-12個(gè)月為成人的3/4——過量的水分和溶質(zhì)不能有效的排出。2歲達(dá)成人水平。,,三.腎小管重吸收及排泄功能

6、：新生兒及幼嬰腎小管的功能不夠成熟，對(duì)水和鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差 ，容易發(fā)生鈉潴留和水腫。四.濃縮和稀釋功能：初生嬰兒對(duì)尿的濃縮功能差，尿最高滲透壓700mmol/L（成人1400 mmol/L ）易脫水；稀釋功能接近成人，但GFR較低，水負(fù)荷過重或輸液過快，易發(fā)生水腫。,（二）腎臟的生理特點(diǎn),,（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn),,1、小兒排尿特點(diǎn)：（1）尿量及排尿次數(shù)93％新生兒在生后24h內(nèi)開始排尿，99％48h內(nèi)排尿 出生后最

7、初幾天 ：4～5次/日；l周后：20～25次／日；l歲時(shí)：15～16次／日；學(xué)齡前和學(xué)齡期：6～7次／日 。,,（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn),,（1）尿量及排尿次數(shù)新生兒尿量：1-3 ml/Kg.h嬰兒：400～500ml/d幼兒:500～600ml/d學(xué)齡前期：600～800ml/d學(xué)齡期：800～1400ml/d,尿量（ml）=（年齡-1）×100+400,,（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn),h,h,,（三）小兒排尿及

8、尿液特點(diǎn),（2）排尿控制 正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干-大腦皮層控制，至3歲已能控制排尿。小兒在1.5-3歲間，主要通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌而非膀胱逼尿肌來控制排尿；若3歲以后仍不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿急、尿頻，偶爾尿失禁或夜間遺尿。,,（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn),2、小兒尿液特點(diǎn) （1）尿色和酸堿度：淡黃， PH:5-7 （2）尿滲透壓和尿比重：新生兒尿滲透壓：240mmo

9、l/L，比重：1.006-1.008 兒童尿滲透壓：500-800mmol/L ，比重：1.011-1.025（成人： 500-850mmol/L ，比重：1.016-1.022） （3）尿蛋白：定性陰性， 定量≤100mg/d 一次尿蛋白/尿肌酐≤0.2,,（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn),（4）尿細(xì)胞和管型： 尿沉渣鏡檢：正常小兒新鮮尿液離心后尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞＜3個(gè)／HP，白細(xì)胞＜5個(gè)／HP，管型(一

10、) 12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)：蛋白質(zhì)<50mg RBC <50萬/12小時(shí) WBC <100萬/12小時(shí) 管型<5000個(gè)/12小時(shí),,小兒腎小球疾病的臨床分類,（一）原發(fā)性腎小球疾病1、腎小球腎炎（1）急性腎小球腎炎（2）急進(jìn)性腎小球腎炎（3）遷延性腎小球腎炎（4）慢性腎小球腎炎2、腎

11、病綜合征（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)分：?jiǎn)渭冃阅I病、腎炎性腎病（2）根據(jù)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分：4類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組2000年11月對(duì)1981年修訂的關(guān)于小兒腎小球疾病臨床分類的再次修訂：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組2000年11月對(duì)1981年修訂的關(guān)于小兒腎小球疾病臨床分類的再次修訂：,（一）原發(fā)性腎小球疾病3、孤立性血尿或蛋白尿（1）孤立性血尿（2）孤立性蛋白尿（二）繼發(fā)性腎小球疾?。ㄈ┻z傳性腎小球疾病,急性腎小球腎炎

12、 Acute Glomerulonephrits，AGN,,Introduction,AGN，簡(jiǎn)稱急性腎炎是指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好。但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)發(fā)生于溶血性鏈球菌感染后之后，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎（APSGEN），即通常臨床所謂的急性腎炎。由其他感染后引起的急性腎炎，稱為急性非

13、鏈球菌感染后腎炎。,,Introduction,四季均可發(fā)病，以1、2和9、10月份多見 多見于兒童和青少年，5～14歲好發(fā)，2歲以下少見，男：女=2：1 自限性經(jīng)過，預(yù)后良好,A組?-溶血性鏈球菌（致腎炎菌株）常繼發(fā)于呼吸道和皮膚感染,,Etiology,其他如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等也可致病。此外，流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎毒、柯薩奇病毒B4和埃柯病毒9型、肺炎支原體、真菌、鉤端螺旋體、立克次

14、體和瘧原蟲等也可導(dǎo)致急性腎炎 ，但較少見。,,Etiology,,,內(nèi)皮和系膜細(xì)胞腫脹、增生,,GBM完整性受損,,,,,少尿甚至無尿,,間質(zhì)容量↑,循環(huán)負(fù)荷↑,,,水腫,高血壓、循環(huán)充血,,血尿 蛋白尿管型尿,,Pathogenesis,A族?溶血性鏈球菌致腎炎菌株（Ag）,形成循環(huán)免疫復(fù)合物—激活補(bǔ)體,腎小球局部免疫炎癥反應(yīng),GRF↓,鈉/水潴留,血容量↑,,,（一）前驅(qū)感染——常見于呼吸道和皮膚感染,,Clinical

15、manifestation,,上呼吸道感染或咽扁桃體炎最常見，51%。,,其次為膿皮病或皮膚感染，25.8%。,,呼吸道感染,,皮膚感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鏈球菌型別,,12型最多見,49型最多見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,季節(jié),,冬春多見,,夏秋多見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、年齡,,多見于學(xué)齡兒童,,多見于學(xué)齡前兒童,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,潛伏期,,10天左右,,2-4周,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ASO,,ASO,↑,>80,％,,ASO,↑,>50,％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不同感染所致的APSGN的差異,（二）典型表現(xiàn),,Clinical m

17、anifestation,,Clinical manifestation,嚴(yán)重并發(fā)癥,,嚴(yán)重循環(huán)充血,,由于血壓（舒張壓）急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。（血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷）,嚴(yán)重表現(xiàn),,高血壓腦病,嚴(yán)重表現(xiàn),,急性腎衰竭,,,,無癥狀性急性腎炎 ：有前驅(qū)感染病史，患兒僅有鏡下血尿，無其他

18、臨床表現(xiàn)，血清鏈球菌抗體可增高，一過性血清補(bǔ)體降低。,,腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫和(或)高血壓，有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血，而尿檢正常。,,以腎病綜合征形式起病的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差，部分病兒可演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。,,Clinical manifestation,（四）不典型表現(xiàn),一般病程在2周左右，隨著尿量增多，肉眼血尿消失、水腫消退、血壓逐漸恢

19、復(fù)，少量鏡下血尿可持續(xù)6個(gè)月一1年。急性鏈球菌感染后腎炎預(yù)后良好。,,Clinical manifestation,（五）預(yù)后,,,Laboratory findings,,3）血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）：升高，提示新近鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。ASO：10-14d開始升高；3-5w高峰 ；3-6m恢復(fù),2）ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)

20、重度無關(guān),4）CH50、C3：2w內(nèi)↓↓ ；6-8w恢復(fù),,Laboratory findings,1）貧血：輕度,5）少尿期：輕度氮質(zhì)血癥、尿素氮、肌酐暫時(shí)升高,起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 、高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血

21、清C3↓，伴或不伴ASO↑,,診 斷 要 點(diǎn),本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，清除殘留病灶，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），加強(qiáng)護(hù)理，防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。,,Treatment,,,Treatment,（一）基礎(chǔ)治療1、休息——急性期應(yīng)臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失。 2、飲食——水腫、高血壓者限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血

22、者限水。 3、控制鏈球菌感染和清除病灶——青霉素；青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。,,,Treatment,（二）對(duì)癥治療1、利尿——經(jīng)控制水鹽入量后仍有水腫、少尿或高血壓者給于利尿劑 ：氫氯噻嗪 、呋塞米(速尿) 2、降壓——首選硝苯地平(心痛定) ，其次卡托普利,,,Treatment,（三）嚴(yán)重并發(fā)癥的治療1、高血壓腦病——首選硝普鈉 ，5-20mg加入5％葡萄糖液100ml中，維持lμg／(kg

23、83;min)，不超過8μg／(kg·min) ；地西泮止痙及呋塞米利尿脫水 。2、嚴(yán)重循環(huán)充血——嚴(yán)格限制水、鈉入量 ；利尿脫水；肺水腫時(shí)選用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心藥。 3、急性腎功能衰竭——控制水、鈉攝入；糾正代謝性酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂；透析治療,,護(hù) 理 診 斷,,1 體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān) 2 活動(dòng)無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 4 知識(shí)缺乏,,,護(hù) 理

24、 措 施,1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 ? 休息： 2周 臥床休息 水腫↓ BP↓血尿↓ 下床活動(dòng) 1-2個(gè)月 限制活動(dòng) 3個(gè)月內(nèi) 避免劇烈活動(dòng) 尿RBC↓ESR正常 上學(xué)、忌體育活動(dòng) Addis正常 正常生活,,,護(hù) 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、鹽

25、攝入 ? 飲食： 少尿、水腫 限鹽：60-120mg/kg 氮質(zhì)血癥 蛋白質(zhì)：0.5g/kg 供給高糖飲食滿足能量需要 一般不必嚴(yán)格限水 尿量 、水腫消退、血壓正常 正常飲食,,,,護(hù) 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 ? 利尿、降壓： 利尿劑：需觀察Wt、尿量、水腫、電解質(zhì) 降壓藥：監(jiān)測(cè)BP、心率、藥物副作用

26、 （硝普鈉應(yīng)新鮮配制，放置4小時(shí)后棄 用，整個(gè)輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包 裹遮光 ）,,,護(hù) 理 措 施,2 觀察病情變化 ? 尿量、尿色 ? 血壓變化 ? 呼吸、心率、脈搏的變化,,,護(hù) 理 措 施,3 健康教育——防治感染是預(yù)防急性腎炎的根本——限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤以前2周最為關(guān)鍵 。,病程 預(yù)后 2W

27、 水腫消退，尿量增加，血壓正常 4～6W 尿常規(guī)接近正常 4～8M Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常 痊愈率 90～95％ 死亡率 < 1％～2％,,病 程 及 預(yù) 后,,,,Clinical Example,,患兒，男，5歲，以“血尿、眼瞼浮腫2天”為主訴入院，患兒于2天前晨起時(shí)排茶色尿，同時(shí)伴有眼瞼浮腫。1天前出現(xiàn)頭痛。 查體：T：36.8℃，P：96次/分，BP:130/

28、90mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。,輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：7.2×109，中性：52%，淋巴：46%，尿常規(guī)：蛋白+，鏡下紅細(xì)胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L,肌酐：60?mol/L,血沉：86mm/h,抗“O”620U。 問題：1.最可能的診斷是什么？2.評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要護(hù)理診斷。3.應(yīng)如何安排該患兒的活動(dòng)？,Clinical Example

29、,,,典型表現(xiàn),水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù),,年齡 正常尿量 少尿 無尿 嬰兒 400-500 <200 幼兒 500-600 <200 <50 學(xué)齡前 600-800