急診醫(yī)學(xué)特點與急診工作方法

1、急診醫(yī)學(xué)特點與急診工作方法,,急診醫(yī)學(xué)特點,急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸 不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices

2、 within the scope of a particular field of medicine, it traditionally utilizes a unique core of knowledge, specific diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decision-making process.

3、 American Medical Association,一門醫(yī)學(xué)專業(yè),確定的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎(chǔ)有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結(jié)構(gòu)模式,獨特的臨床思維方式,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病

4、 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方,,,學(xué)科定位,流動的通道，KEEP MOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件,學(xué)科定位,改善微循環(huán)，穩(wěn)

5、定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念,Emergency Physician,Emergency Medicine Residency Program具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長,急診醫(yī)學(xué)特點,急診臨床工作是時間依賴性的，強調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率

6、臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的,急診工作內(nèi)容,識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的,昏迷或意識障礙,昏迷：病情危重意識變化（輕

7、微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重 發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物出血傾向＋意識障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦,昏迷或意識障礙,腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠,呼吸

8、困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動　最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困難,肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無

9、呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣,呼吸困難,尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等　貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死　休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染,休克,血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛祝c梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者,休克,休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過

10、敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全　毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,腹脹,腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎,血液病危象,Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10

11、萬+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血,危重病情判斷,上消大出血　嘔大量鮮血或混有血塊大咯血　嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐　如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺　表示嚴(yán)重缺氧,危重病情判斷,腦干征兆　眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動

12、眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白　為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗　也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥,危重病情判斷,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…,急診工作內(nèi)容,診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體

13、檢，化驗檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預(yù)后判斷，交代病情,急診工作內(nèi)容,治療處置　　　　　　　　　　　　　　　此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room－搶救室,急診工作特殊內(nèi)容,晚期肝腎疾病　尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者　80歲以上者，一律按危重病人對待　糖尿病人　作為伴隨疾病　高度重視

14、　DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對待　無錢收入院／無錢支付基本診治患者,急診工作方法,掌握生命體征　始終放在首位,先救命，后辨病,急診工作方法,確保病人ABC　　 　A＝airway ,B=breath ,C=circulation 　　確保呼吸道通暢，吸氧，輸液　　　　判斷ABC，支持ABC　　　　　　　　如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次

15、數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔　　頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病

16、，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,急診工作方法,反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)　縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M,急診工作方法,善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家

17、屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá),急診醫(yī)療責(zé)任事故與糾紛,有錯與沒錯 強勢與弱勢有形的錯與無形的錯先決定再談話與先談話再決定談話主題：醫(yī)學(xué)的有限性與風(fēng)險共擔(dān)摒棄生命與可能糾紛間的猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類：技術(shù)/經(jīng)驗制約；責(zé)任心；服務(wù)意識與服務(wù)態(tài)度責(zé)任感與自豪感 I am a DOCTOR！,謝謝各位！

18、,,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者：膈下膿腫、肝膿腫,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)腹痛　 伴

19、有休克：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴(yán)重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)腹痛發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結(jié)石，腸系膜血管栓塞右心室衰竭－肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎,癥狀學(xué)

20、經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸，代謝性酸中毒快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能

21、,有關(guān)心肺復(fù)蘇,原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護(hù)－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護(hù)－開放靜脈呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、口對面罩人工呼吸，同時準(zhǔn)備氣管插管,有關(guān)心肺復(fù)蘇,腎上腺素，碳酸氫鈉應(yīng)在有效胸外按壓，有效供氧，除顫后給藥。劑量有爭議切忌只做胸外按壓，不有效供氧應(yīng)選肘靜脈，勿選手足背靜脈,有關(guān)心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇指南１９９２／２０００主要區(qū)別勿需過度檢查脈搏無論單／雙人，按壓／人