一例糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥患者的護(hù)理查房

1、,,護(hù)理查房,目錄,,,,一般情況：入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖高20余年，心慌胸悶1天診 斷：2型糖尿病 糖尿病腎病 腎功能不全 心功能不全 糖尿病足壞疽伴感染 低蛋白血癥,,,既 往 史：20余年前因多飲多尿、乏力到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，空腹血糖約18.0mmol/L，被診斷為“2型糖尿病”。一年前患者左足燙傷，予以消炎處理效果不佳，逐漸出現(xiàn)水腫、破潰、顏色發(fā)黑，伴有膿性分泌物。5月中旬患者開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴有低熱37.5~38

2、℃，之后開始出現(xiàn)小便量減少，予以利尿、消炎及補(bǔ)血對(duì)癥處理，水腫可消退。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，有輸血史。,,,現(xiàn) 病 史：5月29日晨患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘、心慌，不能平躺，入我院急診科，考慮急性左心衰、低蛋白血癥，予以利尿等對(duì)癥處理后，心慌胸悶癥狀減輕，急診擬“2型糖尿病 糖尿病腎病 腎功能不全 心功能不全 糖尿病足壞疽伴感染”轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。,,,入院

3、時(shí)體格檢查：身高：臥床 體重：臥床 體溫36.5℃ 脈搏76次/min 呼吸20次/min 血壓133/76mmHg 患者意識(shí)清楚，精神差，貧血貌，皮膚無黃染氧氣2L/min持續(xù)吸入中，右手帶入留置針一個(gè)，無滲血，敷貼無卷邊，在有效期內(nèi)，帶入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持續(xù)泵入中雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率76次/min，律齊，各瓣膜瓣區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下

4、未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢水腫，伴皮溫冰涼，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左足大面積發(fā)黑壞疽伴破潰、滲出及惡臭，雙膝腱反射未引出,,,,Ⅰ護(hù)，低鹽低脂糖尿病飲食，心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)血壓Q6h，記24h出入量靜脈用藥：Q8h 天冊(cè)、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 Bid特蘇尼、氨溴索皮下注射：Qd希弗全 諾和銳 早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 甘精 10pm 14U

5、口服用藥：Qd螺內(nèi)酯5月31日RBC 1.5U 6月6日RBC 1U每日行足部換藥術(shù)于6月7日停硝酸甘油泵于6月9日，停病危改病重，停心電血氧監(jiān)測(cè)，改測(cè)血壓Bid與6月11日，更換Q8h他唑仙,,,,影像學(xué)檢查6月2日CT報(bào)告顯示兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液心影增大伴心包積液腹壁水腫，腹腔散在滲出,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,24小時(shí)出入量,,,,04,主要護(hù)理問題/診斷及措施,,,P1：氣體交換受損

6、與左心衰致肺淤血及貧血有關(guān)O1：夜間能平臥入睡，肺部無啰音，血氧飽和度恢復(fù)正常。I1：1.高枕臥位或半臥位，加強(qiáng)夜間巡視，適當(dāng)開窗通風(fēng)，病人衣著寬松，蓋被親軟，以減輕憋悶感，保持排便通暢，避免排便時(shí)過度用力。 2.2~4L/min持續(xù)鼻塞吸氧。 3.控制輸液量，輸液速度控制在20~30滴/min 4.密切觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測(cè)血氧飽和度是否正常。 5.遵醫(yī)囑

7、積極糾正貧血。評(píng)價(jià)：夜間能平臥入睡，肺部濕羅音暫未緩解，血氧飽和度波動(dòng)在90%~95%，6月9日暫停吸氧，無胸悶等不適主訴。,,,P2：體溫過高 與感染有關(guān)O2：患者體溫恢復(fù)正常。I2：1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 2.保持病室安靜并維持適宜的溫濕度，高熱時(shí)臥床休息 3.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物 4.高熱護(hù)理：采用物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫，大汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦

8、拭和更換衣物。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥。必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。 5.口腔護(hù)理：鼓勵(lì)患者經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。 6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：至入院以來一直有發(fā)熱現(xiàn)象，最高體溫39℃，目前體溫尚未正常。,,,P3：體液過多 與右心衰致靜脈淤血、低蛋白血癥有關(guān)O3：水腫減輕或消退I3：1.取半臥位，下肢抬高，加用床欄防止墜床 2.遵醫(yī)

9、囑補(bǔ)充白蛋白 3.低鹽清淡易消化飲食，限制鈉鹽攝入 4.補(bǔ)液量以“量出為入”為原則，控制補(bǔ)液速度和總量 5.遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意觀察及預(yù)防藥物不良反應(yīng)，白天使用 6.準(zhǔn)確記錄24h液體出入量評(píng)價(jià)：24h尿量大于入量，下肢水腫消退（6月3日），心衰癥狀減輕（6月7日）,,,P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入減少、消耗增多有關(guān)O4：改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。I4：1.提供足夠熱

10、量、蛋白質(zhì)和維生素的食物 2.遵醫(yī)囑予補(bǔ)充白蛋白 3.臥床休息，減少消耗 4.積極控制感染 5.保持情緒穩(wěn)定評(píng)價(jià)：目前尚未恢復(fù)至正常，至入院來患者血色素、白蛋白呈緩慢增加趨勢(shì)。,,,P5：自理能力下降 與心輸出量減少及貧血有關(guān)O5：保持患者的清潔舒適I5：1.從生活上關(guān)心體貼患者，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者交往，了解生活所需，盡量滿足患者的要求 2.協(xié)助患者進(jìn)食、

11、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等 3.每日兩次濕掃床，更換被褥及衣服，使患者整潔舒適。 4.為患者做好口腔、皮膚清潔護(hù)理 5.積極控制原發(fā)病評(píng)價(jià)：患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活護(hù)理，如進(jìn)食、服藥、洗漱、床邊大小便等（6月4日）。,,,P6：有感染加重的危險(xiǎn) O6：未出現(xiàn)感染加重的現(xiàn)象，原有感染得以控制I6：1.保持患者清潔舒適，每日兩次濕掃床，床單位、衣物隨臟隨換 2.做好手衛(wèi)生，接觸患者

12、前后洗手 3.高熱時(shí)及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免著?4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素 5.保持病房溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)，避免風(fēng)對(duì)患者直吹評(píng)價(jià)：出現(xiàn)高熱（6月2、3、4日），6月10日,,05,知識(shí)鏈接,—— 糖尿病足,糖尿病足（WHO定義） 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞 是糖尿病(DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病患者中約15

13、%足潰瘍，約1%截肢。特別是足潰瘍是糖尿病人致殘，致死的主要原因，嚴(yán)重威脅糖尿病人的生活質(zhì)量,發(fā) 病 過 程,足潰瘍足壞疽 A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn),糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變足部畸形繼發(fā)的各種損傷感染,原因,,,,,,糖尿病下肢血管病變?cè)缙诒憩F(xiàn),早期臨床表現(xiàn)：-腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫-小

14、腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重-出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈相關(guān)的臨床檢查：-足部血管搏動(dòng)減弱或消失-足部多普勒血管檢查-皮膚溫度減低,神經(jīng)病變可以使腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等,糖尿病周圍神經(jīng)病變,腳對(duì)下列情況毫無感覺燒傷碰傷磨破水皰,竟不知疼痛！,一個(gè)星期的圖釘！,糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)-疼痛、麻木、灼熱、針刺，嚴(yán)重者感覺消失相關(guān)的臨床檢查-尼龍絲感覺檢查-震動(dòng)感覺檢查,

15、強(qiáng)化足部教育，有利于減少糖尿病足的發(fā)生已經(jīng)證實(shí)85%的因糖尿病足截肢患者通過充分的足部護(hù)理可以避免截肢！,成為糖尿病足病非常重要的環(huán)節(jié)！,預(yù) 防,糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)（美國(guó)ADA推薦的5P原則）,1.Podiatric Care ?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 2.Protective Shoes 具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度3.Pressure Reduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制

16、作鞋墊4.Prophylactic Surgery預(yù)防性的 矯形手術(shù)5.Preventive Education患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育,糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn),足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護(hù)理趾甲護(hù)理保護(hù)性的舒適鞋襪,足部日常檢查內(nèi)容,各種損傷、擦傷、水皰皮膚干燥、鄆裂雞眼和胼胝（老繭）皮膚溫度、顏色趾甲異常腫脹、潰湯、感染霉菌感染,堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳,不要過分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或

17、溫度計(jì)測(cè)量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理,細(xì) 心 修 剪 趾 甲,剪趾甲時(shí)應(yīng)注意 -確保能看得很清楚-直著修剪，避免邊上剪得過深-剪去尖銳的部分-不要讓趾甲長(zhǎng)得過長(zhǎng)-不要到公共浴室修腳出現(xiàn)問題及時(shí)找醫(yī)生,保持足部皮膚的健康,使用皮膚護(hù)理膏或霜同時(shí)適當(dāng)按摩足部，注意不要將護(hù)理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使用含尿素

18、的特殊皸裂霜,選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法,運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，而選擇騎腳踏車、游泳之類的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病,選擇一雙舒適的鞋襪,不合適的鞋通常是引起毛囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源不合適的鞋襪能快速

19、的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來保護(hù)雙腳,感謝各位的觀看,Thank you for watching my work report,下肢靜脈血栓的形成,下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。,,,,病因,,,,a化學(xué)性損傷 b機(jī)械性損傷 c感染性損傷,血流緩慢,血液高凝狀態(tài),靜脈壁損

20、傷,靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT,是引起靜脈血栓的基本因素之一,長(zhǎng)期臥床,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條

21、索狀腫塊，病人行走較困難。,分型,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,預(yù)防在先,加強(qiáng)評(píng)估,及時(shí)處理,深靜脈血栓重在預(yù)防,,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,,,物理預(yù)防,基本預(yù)防,物理預(yù)防,1抬高患肢，加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷,遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈

22、力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素慎用止血藥,基本預(yù)防,藥物預(yù)防,絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺