第5節(jié)心律失常

1、第五節(jié) 心律失常,,,心律失常（Cardiac Arrhythmias）是指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等的任一項(xiàng)異常。,心律失常的分類,（一）沖動(dòng)起源異常所致的心律失?！　?．竇性心律失常　竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯?！　?．異位心律　　(1)被動(dòng)性異位心律　①逸搏（房性  房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）?！　。?）主動(dòng)性異位心律?、龠^(guò)早搏動(dòng)（

2、房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。,,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失?！　?．生理性　干擾及房室分離?！　?．病理性　竇房傳導(dǎo)阻滯，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異?！☆A(yù)激綜合征。,一、竇性心律及竇性心律失常,,（一）正常竇性心律,診斷要點(diǎn) P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，

3、 PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP間期：并不絕對(duì)勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。心房頻率：60～100次/分。小兒不超過(guò)正常相應(yīng)年齡組心率95％或不低于正常相應(yīng)年齡組的5％。,正常竇性心律心電圖,ECG：P I、II、aVF、V4、 V5、V6

4、 ， 直立 ；P aVR 倒置。P 頻率 60 ~ 100 次/分。,,,,,,,,（二）竇性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律的頻率在成人超 過(guò)100次/分（100~160bpm）。 常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用時(shí)。,竇性心動(dòng)過(guò)速（sinus tachcardia ）,ECG： 竇性心律，> 100次/分，可繼發(fā)輕度ST和T波壓低。主見(jiàn)于

5、：運(yùn)動(dòng)、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血容量、心肌炎、藥物。,,竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律的頻率低于60次/ 分。 老人及運(yùn)動(dòng)員正常心率可較緩，顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下或 β-受體阻滯劑可引起。心率低于40次/分者少見(jiàn)。,竇性心動(dòng)過(guò)緩 ( sinus bradycardia ),ECG： 竇性心律， 頻率 < 60 次/分（少見(jiàn)低于40次/分）。,臨床原因： 老年人，運(yùn)動(dòng)員；顱內(nèi)壓、迷走神經(jīng)張力高， 甲減，β-受體阻滯劑等藥物。

6、,,竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12s。 多見(jiàn)于青少年或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。,竇性停搏：亦稱竇性靜止，①規(guī)律的P-P間隔 中突然沒(méi)有P波，且②失去P波之前與之后的P-P間期與正常P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系。③間歇過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因?yàn)樾姆颗c竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。,竇性停搏（ sinus arrest ）,ECG： 規(guī)則的 P-P 間距中突然出現(xiàn) P波

7、脫漏，形成長(zhǎng)P-P 間距， 與正常的 P-P 間距不成倍數(shù)關(guān)系。,,,,,,,,竇性停博交界區(qū)逸博,,,,,,,,正常竇性心律,,,竇性心動(dòng)過(guò)速,,,竇性心律不齊,,竇性停搏,,竇性停搏,二、過(guò)早搏動(dòng),過(guò)早搏動(dòng)(premature beat)簡(jiǎn)稱早搏、系竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)（心房、心室、房室結(jié)區(qū)）提前發(fā)出激動(dòng)所致，也稱期前（期外）收縮，可發(fā)生于正常人，如過(guò)度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動(dòng)。及發(fā)熱等均可誘發(fā)。常見(jiàn)于多種心臟病如冠心病、急性

8、心肌炎、心肌病和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等病人，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。,,電生理機(jī)制： 折返激動(dòng)； 觸發(fā)活動(dòng)； 異位自律性增高按發(fā)生部位分類： 房性、交界性、室性。最多見(jiàn)的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。,聯(lián)律間期 早搏與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)間代償間歇　早搏后出現(xiàn)的較正常心動(dòng)周期長(zhǎng)的間歇

9、完全代償 早搏前后兩個(gè)竇性激動(dòng)的間距等于一個(gè)正常心動(dòng)周期的兩倍不完全代償 早搏前后兩個(gè)竇性激動(dòng)的間距短于一個(gè)正常心動(dòng)周期的兩倍插入性早搏 兩個(gè)正常竇性搏動(dòng)之間的早搏單源性早搏 源于同一異位起搏點(diǎn)的早搏， 形態(tài)和聯(lián)律間期完全相同,有關(guān)期前收縮的心電圖術(shù)語(yǔ),多源早搏 同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài) 和聯(lián)律間期不同的早搏多形早搏 同一導(dǎo)聯(lián)上聯(lián)律間期相同，但形態(tài)不同的早搏頻

10、發(fā)早搏 6個(gè)/min(或30個(gè)/h)以上的早搏偶發(fā)早搏 低于頻發(fā)標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)律 一個(gè)竇性激動(dòng)后跟一個(gè)早搏，規(guī)律的出現(xiàn)三聯(lián)律 兩個(gè)竇性激動(dòng)后跟一個(gè)早搏，規(guī)律的出現(xiàn),（一）室性過(guò)早搏動(dòng),起源于希氏束分叉以下的異位節(jié)律點(diǎn)的過(guò)早搏動(dòng)，稱為室性過(guò)早搏動(dòng)(premature ventricular beat),,,室性期前收縮（ premature ventricular contraction, P

11、VC ）,,,,,,,,聯(lián)律間期,代償間期,,,,,,ECG: 1、PVC提前出現(xiàn)，其前無(wú)P波或相關(guān)的P波； 2、 QRS寬大畸形，時(shí)限 > 0.12 sec ; 3、T波與QRS主波相反； 4、完全代償間歇: 即PVC前后兩個(gè)竇性P波間距等于 正常P-P間距的兩倍。）,單源、多源性 PVC,,單源性 PVC： 起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)； 形態(tài)、聯(lián)律

12、間距相同。多源性 PVC： 同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。多形性PVC： 聯(lián)律間距相同，形態(tài)不同。,,,聯(lián)律間距—— 指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。,,,PVC 二聯(lián)律（ bigeminy ）,二聯(lián)律ECG： PVC與竇性 搏動(dòng)交替出現(xiàn)。 PVC也可形成： 三聯(lián)律（trigeminy ) 四聯(lián)律 ( quadrigeminy ),,插入性（

13、 interpolated ）PVC,（二）、房性過(guò)早搏動(dòng),起源于心房的過(guò)早搏動(dòng)，稱為房性過(guò)早搏動(dòng)(premature atrial beat),房性期前收縮（premature atrial contraction，PAC ),P`,P`,P,P,,,,,P,,1280 ms,760 ms,,ECG： 1. 提前出現(xiàn)的異位P`波，形態(tài)與竇性P波不同； 2. P`-R間期 > 0.12 sec;

14、 3.代償間歇不完全。PAC不完全代償間歇： PAC前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。如本圖：P`-P`(1280) < 2 × P-P(760),PAC 不完全代償間歇產(chǎn)生機(jī)制,,,,PAC,PAC 逆?zhèn)鳎秩肓烁]房結(jié)，竇房結(jié)提前激動(dòng)，按原周期重發(fā)激動(dòng)。,,,PAC,,部分早搏P波之后無(wú)QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長(zhǎng)，P’波所引起的QR

15、S波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,,頻 發(fā) 性 PAC,PAC 三聯(lián)律,PAC 四聯(lián)律,（三）交界性過(guò)早搏動(dòng),起源于房室交界區(qū)的過(guò)早搏動(dòng)，稱為交界性早搏（premature junctional beat）。,,,交界性期前收縮（ premature junctional contraction ，PJC ）,,P`,,,ECG: 1.提前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳的相同；

16、 2.出現(xiàn)逆行P`波—— II、III、aVF倒置，aVR直立。 逆P`的位置： 可在 QRS前（P`-R<0.12sec)、后(R P`< 0.20 sec）、或與QRS波重疊； 3.多數(shù)為完全代償間歇。,早搏的鑒別診斷,,室性早搏-二聯(lián)律,,,室性早搏-二聯(lián)律,,頻發(fā)室性早搏,,,頻發(fā)性多形性室性期前收縮,,,,,偶發(fā)房性早搏,,,,房性早搏—二聯(lián)律,,,頻發(fā)性房性期前