心悸與心律失常

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué),第五章 心悸與心律失常,《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》,第一節(jié) 概 述,第五章 心悸與心律失?！R中秋,主要內(nèi)容,一、概 念,心悸（palpitation）是自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸。,,心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。,二、病因及病理生理機(jī)制,

2、由心臟活動(dòng)過度引起常與心搏增強(qiáng)或心率改變有關(guān)心律失常是引起心悸的常見原因,心悸發(fā)生的原因,三、臨床特點(diǎn),常以“心亂”、“心里撲通”、“心臟停搏感”、“心慌” 為主訴病因不同，臨床表現(xiàn)各異,（一）心律失常,1.期前收縮,心悸最常見的原因自覺“停頓感”自覺癥狀與早搏多少、有否基礎(chǔ)心臟病等有關(guān) 聽診：心音提前，第一心音增強(qiáng)，后接長的間歇見于正常人，也見于各類器質(zhì)性心臟病 根據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷,房性早搏（二聯(lián)律）,室性早搏,,,

3、,2.心動(dòng)過速,常有心悸、心前區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀 常突發(fā)突止 發(fā)作時(shí)間長、心率快時(shí)導(dǎo)致低血壓、低灌注聽診：心率100~220次/min，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù),房性心動(dòng)過速,房撲（2:1傳導(dǎo)）,房撲伴不等比傳導(dǎo),快速型房顫,陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng),3.心動(dòng)過緩,自覺癥狀與心率緩慢程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有關(guān) 嚴(yán)重時(shí)黑朦、暈厥、阿-斯綜合征、猝死 聽診：心率明顯減慢 常見有竇緩、竇性

4、停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等,竇性心動(dòng)過緩,竇性靜止,交界性逸搏,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（二）非心律失常,1.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),某些生理及病理狀態(tài)，心率↑，心肌收縮↑，心排量↑，為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。 （活動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠、貧血、甲亢、感染發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）可伴心悸、胸痛、勞累后氣促等查體：血壓↑，脈壓差↑，心尖搏動(dòng)↑，偶爾可聞及雜音部分患者心電圖示高電壓，X線檢查心臟多正

5、常,2.藥物影響,某些藥物可使心跳加快、心搏增強(qiáng)，引發(fā)心悸 如擬交感活性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類、氨茶堿、阿托品、甲狀腺片等患者有用藥病史，停藥后可好轉(zhuǎn),3.心臟神經(jīng)官能癥,由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致多見于青年女性主訴多，除心悸、胸悶、胸痛等，常伴神經(jīng)衰弱心電圖可表現(xiàn)為竇速，ST段下移及T波低平或倒置，易與缺血性心臟病混淆無器質(zhì)性心臟病的依據(jù),四、心悸的診斷,,,,病史,查體,輔助檢查,詳細(xì)詢問：發(fā)作方式 誘因既

6、往病史服藥史,重點(diǎn)檢查：心臟體征 注意體溫、貧血、突眼、甲狀腺等,心電圖（Holter）心超 、X線、生化檢查（甲功）,五、急診治療原則,與心律失常無關(guān)的心悸，無需特殊治療心律失常的急診治療原則,六、心悸急診處理流程,第二節(jié) 嚴(yán)重心律失常,第五章 心悸與心律失?！R中秋,主要內(nèi)容,一、概念,心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、

7、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱之為嚴(yán)重心律失?；驉盒孕穆墒С！?二、快速性心律失常,（一）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng),臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿－斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散大心電圖：,心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),處理：立即實(shí)施CPR,（二）室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃?心電圖：,QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，頻率100～250次/分 ，心律規(guī)則,寬QRS波心電圖Vereckei 鑒別法,Vi同一

8、QRS波起始40ms的電壓Vt同一QRS波終末40ms的電壓,室性心動(dòng)過速的急診處理,,2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療 藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺 、利多卡因等射頻消融術(shù) 埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）,室性心動(dòng)過速的藥物治療,伴有心功能不全的室速患者首選。用法：150mg+20-40ml NS IV（＞10min），后以1-1.5mg/min維持，24h≤1.2g，最大可達(dá)2.2g注意點(diǎn)：低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩

9、、高度AVB等患者忌用,胺碘酮,最適用于急性心梗患者用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，總量可達(dá)17mg/kg 注意點(diǎn)：QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用,普魯卡因胺,最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺 用法：50~100mg iv（1~2min），必要時(shí)每隔5~10min給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)300mg為止注意點(diǎn)：高度AVB、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能嚴(yán)重受損、利多卡因過敏者禁用,利多卡因,適用于A

10、CS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg iv，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，然后口服。 注意點(diǎn)：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、支氣管痙攣者禁用,美托洛爾,不能用于心功能受損的患者 用法：維拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重復(fù)，最大量20mg,鈣拮抗劑,鎂劑,適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速 用法：1~2g硫酸鎂用50~100ml液體稀釋后，5~60分鐘內(nèi)輸入，繼之0.5~1.0g/h 維持,（三）室上性心動(dòng)

11、過速,臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等 心電圖：,QRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認(rèn)P波，頻率160～250次/分,窄QRS波心電圖的鑒別,窄QRS波心動(dòng)過速（QRS＜120ms）,節(jié)律規(guī)整,心電圖P波,房率＞室率,房撲或房速,PR間期,短（RP＜PR）,長（RP＞PR）,RP＜70ms,RP＞70ms,AVNRT,AVNRTAVRT房速,房速PJRT非典型AVNRT,房顫房速或房撲不規(guī)則下傳多

12、源房速,,,,,,,,,,,,,,否,是,是,否,AVNRT：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVRT：房室折返性心動(dòng)過速PJRT：持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速的急診處理,,2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療 刺激迷走神經(jīng)藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、 β受體阻滯劑 經(jīng)食道心房調(diào)搏射頻消融術(shù),室上性心動(dòng)過速的藥物治療,室上速的首選藥物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍劑量

13、重復(fù)1次注意點(diǎn)：合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、SSS、年齡＞60歲者等禁用。,腺 苷,抗心律失常譜廣，療效好 用法：70mg稀釋后IV（5min），10~20min后無效可重復(fù)1次 注意點(diǎn)：心功能不全者禁用，對(duì)器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動(dòng)過緩者等慎用,心律平,,室上速伴心功能不全者首選用法：0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無效可再給0.2~0.4mg 注意點(diǎn)：不能排除預(yù)激綜合征者禁用,西地蘭,,（四）心房

14、顫動(dòng),臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。 心電圖：,急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓,（五）嚴(yán)重心動(dòng)過速急診處理流程,室上速伴束支阻滯,二、緩慢性心律失常,（一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （二）高度房室傳導(dǎo)阻滯 （三）嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理流程,（一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床表現(xiàn)：黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征心電圖：,竇性停搏,病竇患者表現(xiàn)為交界性逸搏心律,,急診處理,藥物治療

15、：阿托品 異丙腎上腺素 舒喘靈 氨茶堿 起搏器治療：適用于臨床癥狀或不能耐受藥物治療的SSS患者,（二）高度房室傳導(dǎo)阻滯,高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1臨床表現(xiàn)：心悸、頭暈、乏力、胸悶，嚴(yán)重時(shí)暈厥、阿-斯綜合征等 心電圖：心電圖可見散在發(fā)生的連續(xù)2個(gè)或數(shù)個(gè)P波因阻滯未下傳心室，傳導(dǎo)比例大于2∶1,急診處理,處理同III度房室傳導(dǎo)阻滯藥物治療：阿托品 麻黃堿 異丙腎上腺素 起搏器治療：,臨時(shí)起搏器,