第講竇性心律失常、病竇

1、1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s,正常竇性心律,①竇性心律②HR>100次/分,竇性心動過速,竇性心動過緩,①竇性心律②HR<60次/分,竇性心動過緩,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征①竇性心律 ②節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。,Ⅱ,①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長

2、的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系,竇性靜止,,,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,歷 史 回 顧,1909年，美國的Laslett通過監(jiān)測頸靜脈搏動和橈動脈搏動的方法首先注意到了竇性停搏可以引起暈厥。隨后，Mackenzie報告了心電圖記錄到的心房無電活動，推測這種心房電活動靜止的原因可能是竇房結(jié)自律性異常，也可能是竇房結(jié)至心房間的傳導(dǎo)阻滯。,,,,1954年，Short進一步報告了在明顯竇性心動過緩、竇性停搏與心房撲動

3、、心房顫動交替出現(xiàn)時患者發(fā)生頭暈或暈厥的現(xiàn)象。1956年，Katz和Pick首次闡述了嚴重竇性心動過緩與室上性心動過速的關(guān)系，認為對竇房結(jié)的超速抑制導(dǎo)致了心房靜止，如果次級起搏點功能障礙有心臟停搏的危險。直到1967年，Lown首次提出病態(tài)竇房結(jié)綜合征這個詞并用來描述他所發(fā)現(xiàn)的某些患者在心房顫動電轉(zhuǎn)復(fù)后，仍不能恢復(fù)正常竇性心律，而形成混亂心房律的情況，認為系竇房結(jié)功能障礙所致。,,,1968年，F(xiàn)errer總結(jié)眾人的經(jīng)驗，提出以下任

4、何一種以上的心律失常就是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)：1、持久的、嚴重的和難以預(yù)料的竇性心動過緩；2、短時間竇性停搏，伴有心房或交界性心律； 3、長時間竇性停搏，引起心跳停止或室性心律失常；4、一過性或慢性心房顫動，常出現(xiàn)緩慢心室率且可以排除洋地黃類藥物所致；5、心房顫動電轉(zhuǎn)復(fù)后無竇性心律恢復(fù)；6、竇房傳導(dǎo)阻滯，且可以排除藥物因素的影響。,病因,1、冠狀動脈性心臟病2、非特異性退行性纖維化 3、炎癥性疾病,,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合

5、征的基本病因,內(nèi)源性病因 冠狀動脈性心臟病 特發(fā)性退行性變 心肌病 炎癥性疾?。ㄐ募⊙?、心包炎） 高血壓 潤性疾?。ǖ矸蹣硬∽?、血色病、腫瘤） 血管膠源性疾?。ㄓ财げ?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡） 手術(shù)損傷 肌源性疾?。ㄟM行性肌萎縮） 先天性心臟病,外源性因素 藥物影響 β-受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑 地高辛

6、 交感神經(jīng)阻滯劑（可樂定、甲基多巴、利血平） 抗心律失常藥 自主神經(jīng)系統(tǒng)影響 迷走神經(jīng)張力過高 頸動脈竇綜合征 迷走神經(jīng)性暈厥 訓(xùn)練有素的運動員 電解質(zhì)失衡 高鉀血癥、高鈣血癥 內(nèi)分泌性疾?。谞钕俟δ軠p低） 顱內(nèi)壓增高 敗血癥,,臨床表現(xiàn),腦部癥狀心動過緩造成腦供血不

7、足時可以表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格發(fā)生改變心臟癥狀以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)其他表現(xiàn)腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿中成分改變消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能發(fā)生紊亂骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無力,心電圖表現(xiàn)：1、竇性心動過緩,,在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長時間的竇性靜止，其間歇與基礎(chǔ)竇性心動周期不成倍數(shù)關(guān)系。動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-

8、3s之間，個別人可達5s以上。小于3s的竇性停搏可見于10%的正常人長間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否則可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡,心電圖表現(xiàn)：2、竇性停搏,竇性停搏,,心電圖表現(xiàn)：3、竇房傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯：以一段時間的P-QRS-T波脫落為特征，最常見的阻滯部位可能位于竇房結(jié)內(nèi)，因為竇房結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)速度非常緩慢。一度竇房阻滯：竇性激動能夠達到心房，但竇房傳導(dǎo)時間異常延長。體表心電圖無法診斷單純的一度竇房阻滯,,,二度竇房阻滯：

9、竇性激動傳導(dǎo)至心房的過程部分受阻，造成P波脫落?？煞譃閮尚?。（1）二度Ⅰ型竇房阻滯①P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落；②P波脫落前的P-P間期最短；③較長的P-P間期短于最短的P-P間期2倍；④P波脫落后P-P間期長于脫落前的P-P間期；⑤此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。,,,,（2）二度Ⅱ型竇房阻滯 ①P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個長P-P間期； ②長P-P間期是基礎(chǔ)P-P間期的倍數(shù)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,

10、3、三度竇房阻滯 竇性激動完全被阻滯不能達到心房。,四、房性或交界逸搏心律 嚴重的病竇綜合征雖然由于長時間的竇性停搏可導(dǎo)致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。 心電圖診斷要點： ①長的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律； ②交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期<0.10s，或無P波，或在QRS前后有逆?zhèn)鱌波； ③房性逸搏心律的P-QRS形態(tài)

11、與竇性P-QRS形態(tài)一致,PR間期也相同。,五、快-慢綜合征 即在竇性心動過緩中，間有陣發(fā)性心房顫動、心房撲動、房性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速或交界性心動過速出現(xiàn)。 在這組患者中，暈厥的發(fā)生率最高，常由于房顫自發(fā)終止后的長時間竇性停搏而誘發(fā)。,六、緩慢性竇性心律合并心臟多部位傳導(dǎo)阻滯 心電圖診斷要點： ①PR間期>0.24s; ②無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯;

12、 ③完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯; ④房顫時心室率緩慢; ⑤電生理檢查以≤120bpm頻率心房起搏時出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長。,,心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯同時并存心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過緩房室交界區(qū)性逸搏心律,,心電生理與其他檢查

13、固有心率（intrinsic heart rate ）用藥物完全阻斷自主神經(jīng)對心臟的支配后所測心率，病竇患者低于正常值竇房結(jié)恢復(fù)時間( sinus node recovery time SNRT)與竇房傳導(dǎo)時間( sinoatrial conduction time SACT)，SNRT小于2000ms ,矯正的SNRT 小于525ms,SACT小于147ms,,,竇房結(jié)功能測定,測定SNRT,,治療無癥狀者可以觀察有癥狀患者應(yīng)