常見心律失常物理

1、常見心律失常,快速性心律失常,快速性心律失常包括過早搏動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過速(室上性、室性)，撲動(dòng)與顫動(dòng)(房性、室性)，預(yù)激綜合征。,過早搏動(dòng)(Premature beat),過早搏動(dòng)簡(jiǎn)稱早搏，系竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)(心房、心室、房室結(jié)區(qū))提前發(fā)出激動(dòng)所致，也稱期前(期外)收縮，可發(fā)生于正常人。也可見于多種心臟病以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等。,臨床表現(xiàn),一、癥狀 早搏可無(wú)癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)早搏使心排血量降低時(shí)引起乏力、頭暈及

2、胸悶，并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。,二、體征,體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間夾有提前搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇。早搏呈二聯(lián)或三聯(lián)律時(shí)，可聽到每2或3次心搏后有一次間歇。,心電圖特點(diǎn),可分為房性   房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。,一、房性早搏,提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P-R間期>0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別

3、。提早畸形P'波之后無(wú)QRS波出現(xiàn)，稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。,,,,,二、房室交界處性早搏,提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時(shí)可見逆行P波，P'-R間期短于0.12 秒，或沒有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。,房室交界處性過早搏動(dòng),,,三、室性早搏,有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S-T段隨T

4、波方向移位，其前無(wú)相關(guān)的P波,有完全性代償間歇。,三、室性早搏,有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S-T段隨T波方向移位，其前無(wú)相關(guān)的P波,有完全性代償間歇。,多源、多形室早,,成對(duì)室早,,R on T 室早,,完全代償間歇,,不完全代償間歇,,臨床意義,早搏發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性病變的心臟，多無(wú)臨床意義，也可見于各類器質(zhì)性心臟病,如頻發(fā)房性早搏，見于二尖瓣病變，甲狀腺功能亢進(jìn)或冠

5、心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動(dòng)的前奏。,應(yīng)引起重視的室性早搏：,①頻發(fā)(>5次/分或30次/小時(shí))，持續(xù)呈聯(lián)律的，連續(xù)發(fā)生2-3次早搏，呈多源性或短陣心動(dòng)過速以及R-on-T者；QRS波群畸形顯著或時(shí)限>0.14秒者。,②急性心肌梗塞72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏。③洋地黃或銻劑中毒。④低血鉀引起的室性早搏。,治療,治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)和心性猝死。但室早和心性猝死的因果關(guān)系尚未確定，也無(wú)證據(jù)

6、說(shuō)明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發(fā)生。此外必須提出，抗心律失常藥物本身也能致心律失常。因此，抗心律失常藥物的選擇必須審慎。,一、無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早,室早并不增加其死亡率，對(duì)無(wú)癥狀的孤立的室早，無(wú)論其形態(tài)和頻率如何，無(wú)需藥物治療，有癥狀出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)向病人解釋，減輕其焦慮。無(wú)效時(shí)用抗心律失常藥物減少室早以減輕其癥狀。,二、對(duì)有器質(zhì)性心臟病的室早,應(yīng)對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療，當(dāng)心電圖監(jiān)測(cè)顯示短陣連續(xù)的室早，或室早引起心絞痛等嚴(yán)重癥狀時(shí)，

7、應(yīng)對(duì)室早進(jìn)行治療，需緊急處理的室性早搏可靜注50-100mg利多卡因。,三、房性早搏,積極治療病因 ，去除誘因。如需要可選用下列藥物治療：①β腎上腺素能受體阻滯劑。②異搏定。③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏。,陣發(fā)性心動(dòng)過速,Paroxysmal Tachycardia,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）,陣發(fā)性心動(dòng)過速 為突然發(fā)作、突然終止、快速而規(guī)則的異位心律。根據(jù)異位沖動(dòng)起源部位

8、分為室上性（起源于希氏束分支以上）；室性。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速遠(yuǎn)比陣發(fā)性室性心動(dòng)過速多見。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速絕大部分由折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房?jī)?nèi)、房室結(jié)、房室。,1、病因 功能性 多無(wú)器質(zhì)性心臟病,2、臨床表現(xiàn) 心動(dòng)過速突發(fā)、突止，持續(xù)時(shí)間不一。根據(jù)發(fā)作時(shí)心率、持續(xù)時(shí)間伴發(fā)心臟病嚴(yán)重情況可出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。體征 心率快，節(jié)律整齊。,誘 因,包括運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

9、,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為突然發(fā)作，突然終止。心率增快至每分鐘150-250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無(wú)力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。體征 心率快，節(jié)律整齊。,,3、心電圖 心率快150---250次/分，節(jié)律整齊QRS波群同竇性心律時(shí)形態(tài)，也可伴畸形（頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變）P，波為逆行，常埋于QRS波內(nèi)或在其終末部分， P，波與QRS波

10、有恒定關(guān)系。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,治療,治療原則：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)、 鞏固療效、減少危害。 急性發(fā)作時(shí)的治療 一.刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法 1.摒氣法 2.刺激咽喉部 3.頸動(dòng)脈竇按摩 4.壓迫眼球,二 、藥物治療,腺苷與維拉帕米 首選 減慢房室傳導(dǎo)使單向阻滯變雙向阻滯終止折返洋地黃 心衰伴室上速、2W內(nèi)未用洋地黃者首選受體阻滯劑

11、無(wú)禁忌癥時(shí)用ⅠaⅠc，Ⅲ類抗心律失常藥 不常規(guī)用,三、同步直流電復(fù)律 上述治療無(wú)效時(shí)可用此法，但主要用于血流動(dòng)力學(xué)障礙明顯者。,四、人工心臟起搏超速抑制或程序刺激.,預(yù)防復(fù)發(fā),癥狀不重，無(wú)基礎(chǔ)心臟病；偶然發(fā)作————不處理癥狀重，有基礎(chǔ)心臟病，頻繁發(fā)作—————口服藥洋地黃 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 長(zhǎng)效普萘洛爾 其它 起搏器治療 手術(shù)治療 消蝕術(shù)：PSVT治療的里程碑,,,心房纖顫（房顫

12、）,是成人最常見的心律失常之一。有陣發(fā)性（能自行終止），持續(xù)性（持續(xù)存在1年）持久性（房顫持續(xù)存在>1年）三類。陣發(fā)性可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。,1、病因,正常人，房顫發(fā)生于無(wú)心臟病基礎(chǔ)者稱“孤立性房顫”。器質(zhì)性心臟病 各種心臟病 占房顫大多數(shù)，風(fēng)心病二尖瓣病變，冠心病，高心病最常見。,2、臨床表現(xiàn) 與心室率的快慢有關(guān),房顫時(shí)，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部分心房激動(dòng)的下傳；心率接近正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病可無(wú)明顯癥狀；心室率快且心功能不全者—心排

13、血量↓→心衰，暈厥，心絞痛。房顫時(shí)心房有效收縮消失→心排血量減少>25%房顫時(shí)心房?jī)?nèi)血液淤滯→心房附壁血栓形成→栓子脫落→體循環(huán)栓塞體征 體征 三個(gè)不一致 第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊， 心率與脈搏不等（脈率<心率—脈搏短絀）,心電圖特點(diǎn)：,① 心房活動(dòng)變?yōu)樾螒B(tài)、振幅不規(guī)則的f波，頻率350—600次/分；②心室率極不規(guī)則；③ QRS形態(tài)多正常。,房顫心電圖：,,,4、治療,l  原

14、則 減慢快速的心室率，酌情恢復(fù)竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)及病因治療，預(yù)防血栓栓塞l 控制心室率 房顫未接受藥物治療，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能正常者心室率>100次/分目標(biāo) 安靜狀態(tài)60—80次/分 輕微活動(dòng)100次分藥物 洋地黃 合并心衰時(shí)首選 受體阻滯劑 維拉帕米,,l   復(fù)律 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律→心房肌收縮→心排血量↑↘防止心房?jī)?nèi)附壁血栓形成

15、和栓塞現(xiàn)象。方法 電復(fù)律 藥物復(fù)律 （胺碘酮、奎 尼?。﹍   預(yù)防栓塞 抗凝 房顫持續(xù)超過48小時(shí)均應(yīng)抗凝華法令、阿斯匹林,,心房顫動(dòng)使心排出量明顯減少，如能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律則對(duì)病人有利。但無(wú)論是電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險(xiǎn)，且復(fù)律后還必須長(zhǎng)期服藥維持，復(fù)發(fā)率高。因此，在考慮復(fù)律時(shí)，須根據(jù)病人具體情況，估計(jì)復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊而作出決定。,

16、房室傳導(dǎo)阻滯(Atrioventricular  Block),,,,心律失常－-AVB--2,房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常－AVB-3,定義與分類：,房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。,分類 Io、IIo、IIIoAVB

17、 不完全性、完全性AVB 心律失常－-AVB--4,病因 1.心肌炎性病變 2.心肌缺血或壞死病變 3.傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變 4.損傷性病變 5.先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)缺失 6.傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性改變 A.迷走神經(jīng)功能亢進(jìn) B.藥物作用

18、 C.電解質(zhì)紊亂 心律失常－-AVB--5,臨床表現(xiàn)與體征：,第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P-R間期延長(zhǎng)，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。,第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時(shí)有心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度可隨P-R間期改變而改變。,第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人

19、常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。自主節(jié)律點(diǎn)較高，心室率較快達(dá)40--60次/分，病人可能無(wú)癥狀。,自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次/分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征(Adams-Stokes Syndrome)或猝死。 由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào)，以致

20、不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。,心電圖,一、第一度房室傳導(dǎo)阻滯 ①P-R間期>0.20秒， ②每個(gè)P波后，均有QRS波群。,一度AVB心電圖,,二、第二度房室傳導(dǎo)阻滯 部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。 第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏(Wenckebach)現(xiàn)象，或稱莫氏(Mobitz)Ⅰ型；Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型，Ⅰ型較Ⅱ型為常見。,(一)第二

21、度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯,①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏；②R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。,二度一型AVB心電圖,,(二)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,①P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。,二度二型AVB心電圖,,(三)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,①P波與QRS